第2节　除颤和自动体外除颤器

一、除颤

除颤技术近数十年来有了很大进展，除颤技术的地位也有了明显变化，即过去仅为高级生命支持（advanced cardiac life support，ACLS）的技术，目前已成为基础生命支持（basic life support，BLS）的技术。

1．早期除颤在心搏、呼吸骤停患者的复苏中占有重要地位。这类患者能存活的5个要素如下所述。

（1）早期识别求救：施救者发现患者突然倒地，快速检查患者是否无反应、无呼吸或无正常呼吸（叹息样呼吸），首先立即拨打急救电话，大声求救，启动急救医疗服务（EMS）系统，要求取带自动体外除颤器（AED）。

（2）早期CPR：只有1名现场施救者时，先拨打急救电话后立即CPR，若有2名以上，则1人打电话求救，1人即开始CPR，首先做30次单纯CPR（无口对口人工呼吸），而后周而复始CPR（按压/通气比，30∶2，5组/2分钟），直至恢复自主循环（recover of spontaneous circulation，ROSC）或复苏无效。

（3）早期电除颤：取来除颤器，立即分析心律，如需要电除颤，即给电击1次（双相波200J，单相波360J），随后做CPR2分钟，再评价除颤后心律，判断是否再行除颤。

（4）早期救治：尽快建立人工气道、液体通道、使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法。

（5）心搏骤停后救治：患者ROSC后只是心搏骤停后救治的开始，若能提高患者出院存活率和争取神经功能预后完好，还需要综合性救治，包括亚低温治疗和针对导致心搏骤停病因的治疗，这个环节相对需要较长的时间。

2．除颤必须尽早进行，这是因为以下原因。

（1）大部分（80%~90%）成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤，而儿童心搏骤停呈室颤者低于10%，老年人心搏骤停呈室颤者亦比年轻人为低，而多见无脉搏心电活动。

（2）除颤是对室颤最有效的治疗。

（3）随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟下降7%~8%。

（4）室颤常在数分钟内转变为心停搏，则复苏成功的希望很小。

必须强调指出，无论在院外还是院内的心搏骤停患者，早期除颤才能获得成功。凡对院外心搏骤停患者，即使现场有AED，最初目击者亦应先施行CPR 2分钟，而后应用AED除颤。

二、自动体外除颤器

由于现在有了自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）因而使得早期除颤有可能实施。

AED有诸多优点，仪器轻巧，术者只需接受很简单的训练便能操作，使及早除颤现实可行。

1．除颤电极的位置　将一次性使用的二个除颤电极分别贴在患者胸廓的前一侧位。即前电极安放在右上胸锁骨下胸骨右缘，侧电极则安放在躯干的左下胸乳头左侧，电极的中心放在腋中线上。因为，对心搏骤停患者电极安放在前一侧位最为方便（图11-11）。

2．AED的操作　AED的仪器面板一般有3个按钮。①绿色：开关（ON/OFF）。②黄色：分析（analysis）。③红色：电击（shock）。操作时尚有语音和文字提示。步骤：连接电极，启动仪器，按压分析按钮，仪器迅即提示正在分析，并示知分析结果，如建议电击除颤，要求大家离开患者身体，按压电击键，即电击除颤。AED现多为双向波，故除颤可用较小的能量。对持续心室颤动和（或）室性心动过速患者，可做1次电击200J，继续做CPR2分钟，再次检查脉搏如无脉搏，再次进行持续CPR。AED不适用于8岁以下的儿童，因AED释放的电能量太高。

三、胸外自动按压器的应用

CPR指南强调连续、有效的胸外按压的重要性，必须有效地胸外按压，才可能产生适当的血流。然而，胸外按压很容易使急救人员产生疲劳，并影响到按压的正确性和质量，因此，要求每2分钟急救人员应相互轮换。

近些年来已有多种自动化的胸外按压器问世，一方面是各有其优缺点，另一方面则是必须强调最重要的、并可以在第一时间立即实施的，还应该是由最初目击者先做徒手的胸外按压。

四、心肺复苏有效指标和终止抢救的指征

1．心肺复苏有效的指标　心肺复苏术操作是否正确，主要靠平时严格训练，掌握正确的方法。而在急救中判断复苏是否有效，可以根据以下5个方面综合考虑。

（1）瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小，如瞳孔由小变大、固定，则说明复苏无效。

（2）面色（口唇）：复苏有效，可见面色由发绀转为红润；如若变为灰白，则说明复苏无效。

（3）颈动脉搏动：按压有效时，每一次按压可以摸到一次颈动脉（或股动脉）搏动，如停止按压，搏动亦消失，此时应继续进行胸外按压，如停止按压后脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复（按压有效时可测到血压在60/40mmHg左右）。

（4）神志：复苏有效，可见患者有眼球活动，睫脊反射与对光反射出现，甚至手脚开始活动。

（5）出现自主呼吸：自主呼吸出现，并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍应坚持人工呼吸。

2．终止心肺复苏的指征　现场心肺复苏应坚持连续进行，在现场抢救中不可武断地作出停止复苏的决定。

如有条件确定下列指征时，可考虑终止心肺复苏：

（1）脑死亡。表现为：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸持续停止；③脑干反射全部或大部消失〔包括：瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫脊反射（脊髓反射除外）〕。

（2）无心跳及脉搏。有此两点条件，再加上已做心肺复苏30分钟以上，可以考虑患者真正死亡，可终止复苏。

现场抢救人员停止心肺复苏的条件：①自主呼吸及心跳已恢复良好；②有其他人接替抢救，或有医师到场承担了复苏工作；③有医师到场，确定患者已死亡。

五、心肺复苏的普及训练

现代心肺复苏术的确立，迄今已半个多世纪了。心肺复苏的重要意义，自不待言。而要获得实效，则必须有足够的人群掌握心肺复苏术，关键在于普及。

1．心搏、呼吸骤停的发病概况和复苏任务　多种心血管疾病、严重创伤、麻醉手术过程、触电、溺水、自缢、某些药物中毒等均可发生心搏、呼吸骤停。1981年美国心肌梗死的发生总数估计为150万人，死亡65万人，其中院外猝死占60%，故他们强调院外现场抢救复苏的重要性。Eisenberg提出婴儿需要复苏者每年为12.7/10万，18岁以上者每年为97/10万。

我国对心肺复苏术有巨大的需求，我国幅员辽阔，有960万平方千米国土，有13亿多人口，仅以急性心肌梗死和心源性猝死的发病率为例，根据17个省对3 531 522人的流行病学调查，这两者的年发病率分别为37.22/10万和39.82/10万，即全国约计近百万例。再加上其他方面的患者，我国每年需要心肺复苏的病例，数量是极其巨大的。随着社会的日渐老龄化，这一数量自然还会上升。若能及时地施以正确的心肺复苏术，则可望降低这类患者的病死率。

2．要取得CPR的成功，关键在于加强现场抢救心搏、呼吸骤停大多发生在意外场合，故重要的是现场抢救，这是复苏最后能否成功的基础。CPR能否成功还取决于最初目击者反应的速度和急救知识。Aono报道自1994年底起凡在驾驶学校以期获得驾驶证者，至少需要参加12小时的BLS训练，日本每年至少有250万人获得驾驶证，相当于日本总人口的2%。Rudolph报道，由于专科医师往往缺乏CPR操作的基本知识，故1993年在德国Saxony州医师代表会议决议，所有各专科医师均必须接受8小时CPR训练。

3．普及心肺复苏的概况

（1）许多国家CPR训练已普及到相当程度。既然CPR的成功关键在于现场抢救，这就要求大力进行复苏知识的普及工作，要使社会上尽可能多的人们了解和掌握复苏的基本知识和技能，以便必要时及时进行复苏抢救。所以，初期CPR工作重要的应是非医务人员的群众性救护工作，在现场复苏的同时，一面呼救，一面创造条件转送到附近医院，从一定意义上来说，急诊医学是群众性的紧急救护，没有普及，便谈不上急诊医学。

美国目前已有5000万人次接受了CPR培训，实际受训人数为2500余万。这是普及CPR训练取得了重大成功的标志。我国香港地区已有1/10以上人口接受过CPR训练。

目前，国际上复苏成功率最高的城市是美国的Seattle，该市的现场复苏初步成功率达60%，送达医院后，其中一半即30%将在2~3周因基础疾病及各种并发症而死亡，另外30%可康复出院。其中5%患者留有某些神经系统方面的缺陷。因此，心肺复苏最后成功、患者康复出院而无任何神经系统功能障碍者，高达25%。

（2）我国普及CPR工作的起步和已取得的初步成效。近二十多年来，我国已开始重视CPR知识的普及，尤其是1983年9月中国红十字会和北京心肺血管中心吴英恺院士，在北京举办了首届全国CPR师资训练班，这是一个重要的起步，1986年5月中国红十字会又委托江苏举办了我国南方12省CPR师资训练班，这对我国的CPR工作，起了进一步的推动作用。

江苏省红十字会会同江苏省公安厅、交通厅、商业厅和卫生厅，曾于1986年8月14日联合发出了《关于开展群众性救护训练的通知》，其中CPR为主要训练内容。1987年2月20日，卫生部、公安部、铁道部、交通部、商业部、中国民航局、国家旅游局和中国红十字会总会又联合发出了“关于开展群众性卫生救护训练的通知”（红总字[1987]第2号），接着，同年6月5日，中国红十字会总会、煤炭工业部、石油工业部、地质矿产部又联合发出了内容相同的通知（红总字[1987]第13号），接着中国红十字会和中国建筑工程总公司又发出了类似的通知。通知中提到现场CPR训练受到了有关部门的重视和广大人民群众的欢迎，并指出训练对象应首先是处于或能最先到达出事现场的人员，如公安系统的交通、治安、消防和派出所干警，铁路、交通系统的列车员、船员、司售人员，民航系统的机组人员，宾馆、饭店和商店的服务人员、营业员及旅游系统的导游、司机等。

4．普及心肺复苏的注意点　要真正普及CPR技术和使之不断提高，还必须付出艰辛的劳动和努力，具体应注意以下几点：

（1）建立和培养一支热心于CPR工作的师资队伍。

（2）举办多种类型的CPR师资训练班和学习班。最重要的是举办省的CPR师资训练班，除理论学习外，还必须有复苏模型的操作训练，然后要求各市、县及医院和基层举办相应的学习班。

（3）重视教材的基本建设：教材要有层次，要注意信息，内容应务求不断更新。

（4）心肺复苏训练应使用复苏模型进行操作。

（5）心肺复苏训练模型：单是文字材料，不能成为心肺复苏教程，必须由合格的教师作为指导，在心肺复苏模型上进行操作练习。

理想的心肺复苏模型应具备以下特性：①当颈部屈曲时呼吸道会阻塞。②人工呼吸及胸外按压时其胸部阻力应与人体近似。③下颌可以张合。④有指示器显示人工呼吸呼气量、胸外按压部位及幅度。⑤有颈动脉搏动装置（图11-12）。

有条件时，可增加除颤训练模型和气管插管模型，此外还有婴幼儿复苏模型。

（6）关于我国建立由美国心脏学会AHA授权的BLS和ACLS培训中心：近两年来，在我国许多大城市的大医院和医学院校，已开始由通过标准化、规范化的师资培训，有一定数量取得导师和主任导师的资质，然后经过核准，建立由（AHA）授权的BLS和ACLS培训中心。这些中心每年又必须举办一定数量的BLS或ACLS培训班，使用统一的CPR普及培训教材，并配备相应的少数管理人员和足够的各种训练模型。这一措施，无论对接受培训的人员数量和质量，均会有相当的保证和提高。

对我国CPR的展望，近年来，国内许多单位及领导对急诊医学和CPR已比较重视，部分地区取得了较快的进展，并已取得了初步成效。尤其部队系统，对急诊医学和CPR工作一直比较重视，早在1986年6月《解放军医学杂志》编辑部委托总后卫生部麻醉与复苏专业组在南京举行“心肺脑复苏专题座谈会”，便是很好的证明，通过这一座谈会，起到了较大的促进推动作用。尤其是中华医学会急诊医学学会于1988年1月在江苏省无锡市举行了复苏学专业组的成立会议，并每两年左右一次举办了多次全国性的CPR师资培训班。

笔者于1993年提出了“中国心肺复苏术普及培训工程”这一建议，并呼吁加紧予以实施。当时提出的目标是到20世纪末我国将有超过1000万人接受CPR的训练。事实上这一目标已提前完成。