第3节　婴幼儿心肺复苏

CPR的效果差异很大，与多种因素有关，如心搏、呼吸骤停发生的地点、患儿身体状况、施行CPR人员的反应时间及经验等。小儿并非成人的缩小，而有本身的生理特点，故复苏时应结合其特点才能取得较好效果。

从心肺复苏角度，儿科年龄段的划分与一般儿科稍有不同，1个月以内为新生儿，1个月~1岁属于婴儿，1~8岁为小儿，8岁以上儿童心肺复苏程序和方法基本同成人。

本节主要讨论婴儿和小儿的心肺复苏。

小儿心肺复苏与成人不同，应强调保持气道通畅并保证有效通气。

由于多数小儿心搏、呼吸骤停继发于呼吸衰竭和休克，室颤并不常见，因此在院外发现心搏、呼吸骤停患儿，应先行心肺复苏，约1分钟后再呼救，而非采用成人程序，即先呼救和除颤。

一、检查反应

发现者应迅速判定患儿有无意识和有无创伤。用轻拍和大声呼唤看其反应水平。若无反应但有呼吸困难，应立即实施基础生命支持，包括通畅气道和呼吸支持，以防呼吸停止发展到心搏停止。对有头颈部创伤的小儿不要移动或摇动以免加重脊髓损伤，颈部脊柱必须就地取材完全固定，防止伸拉、扭曲或旋转颈部，移动患儿时头和身体必须作为一个整体搬动。

二、气道管理

呼吸停止和低氧血症可使小儿病情急剧恶化导致心搏骤停，故气道通畅是有效心肺复苏的第一要素，只有气道通畅才能保证有效地吸入氧气和排出二氧化碳。

小儿丧失意识后，舌根后坠是导致气道阻塞最常见的原因，因此，应立即将患儿仰卧于坚硬平面上，采用仰头提颏法开放气道。具体操作方法是一手放在患儿额部并轻柔地将头后仰，另一手示指放在下颏，轻轻用力抬下颌向上前方抬起，避免闭嘴或推压下颌下部软组织，以免进一步阻塞气道（图11-13）。若怀疑头颈部有创伤，应避免头后仰，并使之保持于正中位，此时可用抬下颌方法开放气道。方法是用双手的2个或3个手指分别放于患儿两侧下颌角处，轻轻用力抬下颌向上（图11-14）。若有第2个抢救人员在场，则可由1人专门固定颈椎，另1人推下颌。

三、呼吸支持

1．判定有无呼吸　气道开放后，需在10秒钟内判断患儿有无呼吸，可通过观察患儿胸腹起伏、听口鼻呼吸声音及用颊部感觉口内有无气流确定。应注意识别无效呼吸、喘息及气道阻塞后的呼吸，若不能确定呼吸是否有效，应立即施行人工呼吸。若患儿自主呼吸有效，将患儿侧卧置于恢复体位，有助于保持气道通畅。

2．口对口或口对口-鼻人工呼吸法　1岁以下婴儿可用口对口-鼻方法，通过向婴儿口鼻吹气使胸廓抬起（图11-15）。1~8岁小儿可用口对口方法，经口吹气的同时，应保持气道通畅并用拇指与示指捏闭鼻孔（图11-16）。

开始人工呼吸时施救者连续吹气2次，每次持续1~1.5秒，施救者吹气前应深吸气，使呼出气有最大的氧含量和最小的二氧化碳含量。由于患儿大小不同，肺顺应性不一，因此，难以规定统一的吹气压力及吹气量。最基本的原则是以使胸廓抬起但又不引起胃膨胀为宜。若气体进入自由且胸廓抬起，说明气道通畅；若气体不能自由进入或胸廓不能抬起，表明通气无效，可能是气道有阻塞或吹气的容量、压力不够。阻塞最常见的原因是未正确开放气道，可进行调整，保证头后仰、下颌抬高，并使患儿嘴张开。但若疑有颈或脊柱损伤，则禁忌这种操作。若头的位置正确，用力吹气仍不能使患儿胸廓抬起，则应怀疑气道有异物阻塞，应排除异物。

吹气要缓慢均匀，不可用力过猛，以防肺泡破裂；若吹得过快，会使气体进入胃内，引起胃膨胀，膈上升反而减少肺容积，影响人工呼吸效果。环状软骨加压可减少进入胃内的气量。

四、循环支持

一旦气道通畅并提供2次有效人工呼吸，施救者要决定是否实行胸外按压以提供循环支持。

1．摸脉搏　1岁以上小儿，颈动脉搏动最易触及。触摸时一手使患儿头后仰，用另一手确定甲状软骨位置，再滑向施救者同侧的颈动脉处，轻轻触摸（图11-17）。1岁以下小儿，颈部短而圆胖，颈动脉很难迅速触及且有可能压迫气道，可摸肱动脉搏动（图11-18）。若5~10秒摸不到脉搏，或脉搏小于60次/分伴无循环征象，应立即开始胸外按压。注意无反应、无呼吸的患儿常常心率减慢或无心率，因此不要反复摸找脉搏浪费时间，延误抢救时机。

2．胸外按压

（1）婴儿胸外按压：有两种方法，即双指按压法和双手环抱按压法。双指按压法适于1位施救者，一手施行胸外按压的同时，另一手固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头处于自然位置。这样在按压30次后能及时给予人工呼吸，而不需重新安放头部位置（图11-19）。双手环抱按压法以两拇指重叠或并列压迫胸骨下1/2处，手掌及其余手指作为支撑围绕患儿胸部，适于2位施救者同时操作，1位胸外按压，1位人工呼吸（图11-20）。与双指按压法比较，双手环抱按压法可产生更高的动脉收缩压和冠状动脉灌注压。

按压部位为胸骨下1/2，即两乳头连线下1指处。不可按压剑突。按压深度为婴儿胸廓前后径的1/3~1/2，即1.5~2.5cm。按压频率为100次/分。注意，这里所说的频率实际指按压速度，而非每分钟的按压次数。因为每按压30次后需给予2次通气，实际按压次数小于100次/分。

无头颈外伤的小婴儿，只有1位施救者时，也可用前臂支撑婴儿躯干，用手托住婴儿头颈，注意婴儿的头不要高于身体的位置，以利保持气道通畅，另一手施行胸外按压，按压后前臂托起婴儿行口对口-鼻人工呼吸（图11-21）。

（2）小儿胸外按压：为使胸外按压有效，小儿应放在坚硬的平面上。单掌按压法适用于1~8岁小儿。将一手的掌跟部置于患儿胸骨下切迹上二指处的胸骨上，手指抬起离开肋骨，仅保持手掌根和胸骨接触。手臂伸直，凭借体重，垂直下压，使胸骨下陷至胸廓前后径的1/3~1/2，即2.5~4cm（图11-22）。按压频率、按压与通气之比率同婴儿胸外按压。确定按压部位的方法，年幼者同婴儿，年长者同8岁以上小儿。

（3）8岁以上小儿胸外按压方法基本与成人相同。

五、除颤

心脏停搏时对除颤无效，应先胸外按压和使用肾上腺素，待出现心室颤动时，才可电击除颤。

除颤所用电极板大小取决于胸壁阻抗及电流量。成人电极板通常直径8~10cm，可用于10kg以上小儿，体重小于10kg的婴儿需用儿科电极板。电极板置于右锁骨下及左乳头外，且需施加适当压力。

小儿除颤最合适的电能尚无结论性意见。建议首次剂量2J/kg，应密切注意每次除颤后的复律情况，若室颤持续存在，则立即继续做5个轮回的CPR（自胸外按压开始），应注意纠正酸中毒、低体温和低氧血症。

当除颤成功节律恢复后又发生室颤，并不表明需要增加除颤电能，这时使用药物如胺碘酮、利多卡因可提高再次除颤成功率，并防止反复。

由于自动体外除颤器所提供电能超过小儿所需的2~4J/kg，因此儿科应用经验不多。一般认为年龄>8岁、体重>25kg的患儿在院前可以使用。在院内均应使用可调节电能的除颤器。