4　遗传性胃癌的筛查和诊断

4.1　遗传相关胃癌的类型和定义

绝大多数胃癌是散发性的，5%~10%的胃癌患者存在家族聚集现象，1%~3%的患者存在遗传倾向。

遗传性胃癌包括3种类型：遗传性弥漫型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer，HDGC），家族性肠型胃癌（familial intestinal gastric cancer，FIGC）以及胃腺癌和胃近端息肉病（gastric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach，GAPPS）。

HDGC是由于编码E钙黏蛋白的CDH1基因发生突变所致，其以常染色体显性方式遗传。根据国际胃癌家系联盟（international gastric cancer linkage consortium，ICGLC）2015年指南，HDGC家系的临床诊断标准为：单发病例，<40岁；一级或二级亲属有2个或以上患胃癌，其中有1例弥漫型且发病年龄<50岁；一级或二级亲属中有3例或3例以上弥漫型胃癌，不受年龄限制；个人或家族史中有弥漫型胃癌和小叶乳腺癌，其中1例<50岁。

家族性肠型胃癌的诊断主要依靠临床诊断，家族史中有常染色体显性遗传特征的家族性肠型胃癌患者均应考虑，包括：①至少有2个一级或二级亲属诊断为家族性肠型胃癌，其中至少有1个在50岁之前确诊；②3个或3个以上任何年龄段的一级或二级亲属确诊为家族性肠型胃癌。

胃腺癌和胃近端息肉病的诊断主要靠临床诊断，包括：①胃息肉局限于胃底和胃体，同时无结直肠或十二指肠息肉病的证据；②胃近端的息肉数目>100个，或家族性腺瘤性息肉病患者（FAP）胃近端息肉数目>30个；③大部分息肉位于胃底部，部分息肉病理提示不典型增生（或家族成员有胃底息肉不典型增生或胃腺癌的病史）；④疾病具有常染色体显性遗传模式；⑤排除包括其他遗传性胃息肉病综合征和正在使用质子泵抑制药。

除上述三种类型外，林奇综合征、利-弗劳梅尼综合征（LFS）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、多型相关息肉病（MAP）、波伊茨-耶格综合征（PJS）、青少年息肉综合征（JPS）和锯齿状息肉病综合征（SPS）、青少年息肉病和遗传性乳腺-卵巢癌综合征（HBOCS）等遗传疾病也可合并胃癌。

4.2　遗传相关胃癌风险评估和筛查

遗传性弥漫型胃癌是一种常染色体显性遗传疾病，在全球胃癌中的比率小于3%。已发现的易感基因包括编码E-cadherin的CDH1基因和编码α-E-catenin的CTNNA1基因。文献报道30%~50%的HDGC患者有CDH1截短突变，携带CDH1基因突变者至80岁发生胃癌的累积风险约67%（男性）与83%（女性），此外，女性携带者还有60%的风险发生乳腺小叶癌。

CTNNA1（catenin alpha-1）编码与细胞黏附相关的α连环蛋白。CTNNA1在HDGC中检出率约1%，对于未检出CDH1和CTNNA1基因的患者，若家族中存在乳腺癌或结肠癌情况，还应该检测BRCA1、BRCA2，或林奇综合征相关基因如EPCAM、MLH1、MSH2、MSH6与PMS2等。

家族性肠型胃癌的易感基因尚不明确；GAPPS的筛查主要通过内镜，肉眼可见胃底及胃体布满10mm以下的息肉，数量可超过100个，部分息肉甚至可以蔓延至胃小弯，其中存在癌变风险的患者内镜下多表现为地毯样密集分布的息肉，部分息肉可大于20mm，多个息肉融合呈丘状分布。与PJ综合征不同，GAPPS息肉一般不会累及食管、胃窦、幽门与十二指肠。

4.3　胃癌相关遗传综合征风险防控

符合遗传性弥漫型胃癌临床诊断标准的家系，推荐进行CDH1胚系基因突变检测（推荐等级：Ⅲ级；证据级别：2B）

4.4　CDH1致病性胚系基因突变携带者的处理原则

（1） 18~40岁的CDH1致病性胚系基因突变携带者进行预防性全胃切除（推荐等级：Ⅲ级；证据级别：2B）。

（2）每6~12个月进行1次胃镜检查，包括多个位点的随机活检（推荐等级：Ⅲ级；证据级别：2B）。

（3）女性从30岁开始每年进行乳房核磁共振检查（推荐等级：Ⅲ级；证据级别：2B）。