42床患者吴某，女，80岁，诊断：“腔隙性脑梗死、高血压病3级、糖尿病”，于10月2日入院，10月6日起皮下注射胰岛素控制血糖。10月11日11∶30患者吴某需注射午餐前生物合成人胰岛素10μm，责任护士谢护士正在给35床患者鼻饲，42床患者吴某急着要吃饭，不停地催促护士为其注射，谢护士让实习护生王某去为患者吴某注射，但谢护士无法脱身亲自跟实习护生王某一起去。13∶00核对医嘱时，注意到患者有睡前注射的精蛋白生物合成人胰岛素，随即追问实习护生王某，发现她为患者注射了睡前的精蛋白生物合成人胰岛素10U，而不是午餐前的生物合成人胰岛素10U，立即报告护士长、值班医师，观察患者有无不适，监测血糖值如下：午餐后2小时血糖11．9mmol／L，晚餐前血糖10．0mmol／L，晚餐后2小时血糖10．8mmol／L，睡前血糖9．2mmol／L。10月12日空腹血糖7．5mmol／L。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　责任护士让实习护生独自为患者注射餐前胰岛素，实习护生错将生物合成人胰岛素10U注射成精蛋白生物合成人胰岛素10U。实习护生尚未取得护士执业证书，护士带教过程中应该做到放手不放眼，《护士条例》规定“在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。”

2．责任护士岗位职责落实不到位。责任护士岗位职责：“责任护士准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察记录患者的反应。”

3．药名查对不到位。护士对老年糖尿病患者用药安全没有足够的重视。胰岛素属于高危药品，在糖尿病护理安全质量目标中，在予患者注射胰岛素前，要严格查对，确保胰岛素剂型、剂量及注射时间准确。

1．立即报告护士长、医师，观察患者有无不适，严密监测血糖。

2．安抚患者及家属，做好沟通解释工作。

3．对责任护士和实习护生进行有效的教育和培训，使他们深刻了解严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性并认真执行。

4．严格按照实习护生带教规范进行带教，做到放手不放眼。按照实习护生带教制度选择有带教资格的护士进行带教，同时教导实习护生严格按照查对制度进行临床操作，并且牢记必须在带教护士的带领下进行临床操作，减少临床护理不良事件的发生。

5．对高危药品要严格进行双人核对制度，建立高危药品管理、使用流程，组织并培训科室人员正确给予患者高危药品。

1．护士必须认真学习卫生部制定的有关行业规范、行业制度的相关文件，学习与护理相关的法律法规，明确岗位职责，并在临床护理工作中严格按照规章制度及法律法规办事。

2．进一步规范实习护生带教制度，提高带教老师的带教质量，与学生多沟通，严格教学，严防护理不良事件的发生。

3．认真学习糖尿病护理安全质量安全目标和老年护理质量安全目标，严格按照制度对老年患者进行护理。

4．加强高危药品的管理和使用规范，明确药物使用患者、剂型及剂量，并做到双人核对。

5．针对胰岛素品种繁多、品名相近的状况，印制各类新型胰岛素制剂彩图，注明起效时间、注射后进食时间、达峰值时间、开启后有效期等等，张贴于护士站、治疗室，便于护士随时查阅，指导临床工作。