23床患者金先生，男，84岁，被诊断为“冠心病，高血压病2级，高脂血症”。

3月6日医嘱：拜糖平三餐中嚼服。

3月6日下午，责任护士发药给患者金先生并做健康宣教，因患者年事已高、讲当地方言，听不懂普通话，责任护士详细告诉金先生的陪人张阿姨：晚餐中吃这个药，服用拜糖平时需剥去外壳，先吃第一口饭，再将拜糖平嚼碎后服用。

患者金先生在陪人张阿姨的帮助下，3月6日晚餐服用拜糖平一次，3月7日及3月8日早餐、中餐、晚餐各服用拜糖平一次，共7次，每一次服用拜糖平的时候均剥去了铝外壳包装。

3月9日早晨7∶00，夜班李护士发药到病房，患者金先生的陪人换成了黄阿姨，王护士核对清楚后将药发给了金先生的陪人黄阿姨，叮嘱其在患者吃第一口饭后剥去外壳给患者餐中嚼服。

8∶20护士交接班时发现患者拜糖平未服用，叮嘱陪人黄阿姨给患者吃早餐和服药。

8∶35患者金先生吃下第一口早餐后，陪人黄阿姨交给患者口服药杯，未去掉拜糖平铝外壳，患者金先生吃拜糖平时连同铝外壳包装同时服下。

9∶00患者金先生诉咽喉疼痛，报告医师、护士，详细询问后发现患者服用拜糖平时未去掉铝外壳。

11∶00请消化内科会诊。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　护士发口服药时未剥除拜糖平铝外壳。虽然详细交代陪人黄阿姨，让其在患者吃第一口饭后剥去外壳给患者餐中嚼服，但陪人黄阿姨忘记剥去拜糖平铝外壳，致患者连同铝外壳包装一起吞服，引起咽喉疼痛。药房不剥去拜糖平外壳的原因：拜糖平剥去外壳会影响药效，而且拜糖平需餐中服用，拜糖平外壳不剥除易于辨识，使护士和患者能从数粒甚至数十粒药中拣出来，从而认真地连同铝外壳一起剪出每一颗药粒并去除尖锐部分。夜班发药李护士不剥去拜糖平外壳的原因：提前剥去外壳会影响药效，发药时未去除拜糖平的外壳，但详细交代陪人黄阿姨。

2．护士未做到发药到手，协助患者服药到口。患者服药后，护士也没有严密监测药物的作用和副作用，没有观测患者有无服药后的不适。

3．陪护人员换班时未交接清楚。患者陪人由张阿姨换成了黄阿姨，黄阿姨第一次协助患者服用拜糖平。

4．因患者年事已高、讲当地方言，听不懂普通话，责任护士和夜班护士均认为和患者讲不明白，未交代患者本人要去除外壳再服药。但责任护士和夜班护士详细告知了患者的陪人张阿姨及陪人黄阿姨。

5．老年护理安全质量目标中要求建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全，确保正确给药。正确指导患者用药并监督服药后才能离开。对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药，并报告医师。该护士在给患者发口服药时没有监督服药；患者服药后，护士也没有监测药物的作用和副作用。

1．立即停药，马上口头报告值班医师或管床医师、护理组长，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．安抚患者及家属，做好沟通解释工作。

3．密切观察患者咽喉疼痛情况，有无出血、声音嘶哑等症状。观察有无腹痛、呕血、便血等消化道症状。

4．培训护士，学习糖尿病护理安全质量目标和老年护理质量目标，整体了解患者情况，按照质量目标做好患者的整体护理。对护士进行有效教育和培训，使他们了解并严格履行规章制度和岗位职责。

5．规定各种按顿发放的口服药，带外壳的药物要在发药前去除外壳再发放给患者。

1．规定各种按顿发放的口服药，带外壳包装的药物要在发药前去除外壳包装再发放给患者。

2．定期学习卫生部十大安全目标，科室定期对护理人员进行考核，以理论、制度指导临床操作，要求护理人员严格按照安全目标、各项临床操作制度进行操作。

3．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。针对现况分析的结果，规划好培训课程。

4．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。