患者温某，15床，男，75岁，诊断：“慢性阻塞性肺疾病急性发作”，于7月8日入院。长期医嘱：0．9%NaCl＋氨溴索＋沙丁胺醇雾化吸入，Bid。

7月11日，责任护士唐护士准备为患者执行下午的静脉输液、雾化吸入治疗和其他护理，治疗班沈护士帮她用10ml无菌注射器抽取了0．9%NaCl＋氨溴索＋沙丁胺醇，标识了床号、姓名、药名、剂量、用法，回套入注射器的无菌包装袋中，放在治疗盘上。唐护士为她分管的患者执行下午的静脉输液，又为压疮患者换药。更换液体……，还有患者等着她帮助翻身拍背排痰，她看到治疗车上已抽好的15床患者温某的药，赶快到15床为患者执行，她双向核对了床号、姓名，为15床患者温某进行了静脉注射，推药过程中患者出现心率增快，自感心慌不适并告知护士，唐护士低头仔细看看注射器上的标识，赫然发现“雾化吸入”，她意识到给药途径错了，立即停止静脉推注，报告医师、护士长。唐护士将15床患者温某的雾化吸入药进行了静脉推注（雾化药物为0．9%NaCl＋氨溴索＋沙丁胺醇）。经过医师、护士的积极处理，1小时后患者温某心率恢复正常，心慌不适的感觉消失。患者如期出院。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　唐护士为患者给药时只双向核对了床号、姓名，未核对药名、剂量、浓度、时间、用法，导致注射途径错误。

2．雾化吸入药放置的器具与静脉注射药一样，易引起混淆，导致用药失误。雾化吸入药抽取时需使用注射器，抽完后雾化吸入药就放在注射器中，直到给患者使用；静脉注射药抽取时也需使用注射器，抽完药后静脉注射药也放在注射器中，两种药都放在注射器中，外观一样，没有区别，易引起混淆，导致用药途径失误。

3．雾化吸入药注射器的标签与静脉注射药注射器的标签外观一样，没有区别，易引起混淆，导致用药途径失误。

1．立即停药，马上报告医师、护理组长，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．观察患者生命体征，观察心率，有无心搏异常、血压。

3．及时安抚患者及家属，做好沟通解释工作。

4．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论失误发生的原因、预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

5．对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部，写明事情经过、原因分析、后果、当事人的认识。

6．再次对护士进行教育和培训，使全体护士知晓查对制度不是会背就是掌握了，要切实落实在日常工作中，形成习惯。查对时不仅要核对床号、姓名，还有仔细核对药名、剂量、浓度、时间、用法，三查七对缺一不可。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。

4．采取措施，从根本上杜绝雾化吸入药经静脉途径静脉注射的用药失误发生：

方法一：雾化吸入药用无菌注射器抽吸完后，立即放入有盖的小杯中，小杯上标识清楚患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，给患者做治疗时拿着小杯，直接将药倒入患者的雾化器中即可，彻底杜绝雾化吸入药静脉注射的可能。

方法二：生产抽吸雾化吸入药的专用注射器，该种雾化专用注射器的乳头与现在通用的静脉输液工具无法衔接，杜绝盛有雾化药的雾化专用注射器接到静脉通路上的问题，也就不可能发生雾化药静脉注射的用药失误。

方法三：生产并使用雾化吸入药专用标签，标签颜色与静脉用药标签颜色明显区别。临床常用静脉用药标签为白色标签，雾化吸入药标签可采用蓝色标签，两种标签外观上明显不同，可有助于预防雾化吸入药错误推入静脉的用药失误发生。