患者李女士于周日16∶30在PICC门诊进行PICC导管维护，在林护士为患者进行冲封管时，患者李女士自觉发热、发抖等不适，林护士立即停止操作并通知医师，发现误将10%葡萄糖酸钙当成0．9%NaCl，已推注8ml。立即遵医嘱对症处理：0．9%NaCl静脉滴注＋地塞米松5mg静脉推注、吸氧，随后患者症状缓解，为安全起见将患者安排在观察室观察一个晚上。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　林护士查对不到位，未认真核对药物，误用10%葡萄糖酸钙当成0．9%NaCl进行冲封管，引起患者不适。

2．门诊药房发药错误，护士没有核对出错误的药品。患者李女士为门诊患者，发生错误的10%葡萄糖酸钙是患者刚从门诊药房取出的药品，门诊药房将10%葡萄糖酸钙当成0．9%NaCl发给患者，林护士接药时患者只有一支刚从门诊药房取来的药品，护士警觉性下降，核对不严谨，没有核对出错误的药品。

3．人多嘈杂，护士注意力分散。当天下午林护士为23名患者进行了PICC维护，每位患者大约需15分钟，PICC门诊挤满了患者和家属，人多拥挤嘈杂，导致护士注意力分散。

4．工作繁忙，护士心中着急。患者等待时间长、排队长，护士急于干活，心中着急，自我的不良情绪导致执行制度不到位。

1．立即停药、报告医师，查找原因给予相应的处理。

2．安抚患者及家属。

3．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．检查科室PICC导管维护操作流程、查对等工作制度是否完善，如果流程不合理、制度不完善立即修改完善，并组织讨论，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。护士长加强监督护士核心制度是否真正落实，规范护理行为。

5．增设查对警示牌。将“请查对”制作成警示牌挂在PICC门诊，以警示护士。

6．建立临床用药错误应急预案及处理程序，减少医疗纠纷。

7．与药房主任沟通，药房进行全体药师会议，采取措施，保证门诊药房取出药物的准确性。

1．改变流程，从源头进行控制，将现在由患者开处方－缴费－到药房取药－拿着取到的药到PICC门诊交给护士－换药冲封管的流程，改为患者开处方－缴费－凭处方到PICC门诊换药冲封管的流程。药物先由PICC门诊准备基数，再由护士收集患者交来的处方后，统一到药房领取。

2．将单只的0．9%NaCl改为瓶装0．9%NaCl。

3．建立护士动态派班机制，患者过多时调派护士支援。

4．护士掌握合理安排患者排队候诊的方法，创造良好的医疗护理环境，学会纠正自我不良情绪的方法。