龚护士12月27日23∶00核对第二天早晨患者的口服药，查对到35床患者吴某的口服药时，看到药杯里有2粒药（五酯胶囊1粒及醋酸泼尼松片1片），口服药医嘱执行单也为五酯胶囊及醋酸泼尼松片，此时恰好2床呼叫铃呼叫，龚护士就去2床为患者更换了液体，没有核对出醋酸泼尼松片的剂量少了。患者吴某的医嘱为：五酯胶囊1粒Tid＋醋酸泼尼松片30mg Qd，醋酸泼尼松片每片剂量为5mg，醋酸泼尼松片30mg应该为6片。12月28日早上龚护士发口服药时，由于时间接近早晨交班晨会时间，龚护士想这些药自己已经核对过了，时间紧就没有再仔细核对剂量，只详细核对了患者的床号、姓名、药名、给药时间，就将药发给了患者，导致少发给患者醋酸泼尼松片5片（25mg），早晨查房时患者吴某问护士长他醋酸泼尼松吃几片，护士长说查看医嘱后再回答他。护士长查看了医嘱、询问了发药护士龚护士，又仔细询问了患者吃了几片，患者肯定的说早晨只有白色药片1片，护士长再次仔细询问龚护士，询问27日的取药护士马护士，马护士说：取药后核对时，看到药房发了醋酸泼尼松片6片，多发了5片，马护士当时认为醋酸泼尼松片每片就是30mg，科室从没有吃过6片的，她没有查看口服药医嘱执行单上醋酸泼尼松片后面有标明每片剂量为5mg，她认为药房太糊涂了，竟然多发了醋酸泼尼松片5片，赶紧将5片醋酸泼尼松片挑出来扔掉。护士长问清事实后，发现确实少发给患者吴某醋酸泼尼松片5片（25mg），再次和医师核对是需要给患者吴某醋酸泼尼松片6片（30mg），医嘱无误，护士长及时给患者补了醋酸泼尼松片5片（25mg），患者吴某服用醋酸泼尼松片6片（30mg），未耽误患者的治疗，也没有少服用药物。

临床迹近失误。

1．直接原因　发药护士龚护士剂量查对不到位，未发现药杯中醋酸泼尼松片少5片（25mg）。

2．发药护士龚护士未完全、有效的按照服药、注射、输液查对制度执行，服药前查未发现醋酸泼尼松片少5片药，服药后未查。七对中未核对剂量。服药、注射、输液查对制度要求：服药、注射、输液前必须严格执行三查七对。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。”

3．取药护士马护士取药时核对药物剂量发生疑问，未经第二人核对。马护士取药后核对时，看到药房发了醋酸泼尼松片6片，认为多发了5片，她没有查看口服药医嘱执行单上酸泼尼松片后面有标明每片剂量为5mg，她当时主观认为醋酸泼尼松片每片就是30mg，科室从没有吃过6片的，她认为药房太糊涂了，竟然多发了醋酸泼尼松片5片，赶紧将5片醋酸泼尼松片挑出来扔掉。

4．患者吴某对药物有疑问时，及时提出疑问，使已经出现的缺少药物剂量事件得到及时纠正，未造成不良后果。

5．护士长认真听取患者疑问，积极查找问题根源，仔细反复核对并和医师再次核对剂量，确认少给患者药物后，及时给患者补足药物剂量，避免了不良后果的发生。

1．认真听取患者疑问，积极查找问题根源，仔细反复核对并和医师再次核对剂量，确认少给患者药物后，及时给患者补足药物剂量，避免不良后果的发生。

2．组织全科护理人员对事情的经过进行原因分析、讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

3．完全、有效落实服药、注射、输液查对制度。

4．取药护士马护士取药核对时，对药物剂量发生疑问，请其他护士再核对药物剂量，确认药房药物剂量发错后，再将5片醋酸泼尼松片挑出来。

5．增设查对警示牌。将“请查对”制作成警示牌挂在治疗室；或在病房张贴“为了您的治疗安全，请配合护士查对您的姓名”作为提示。

6．如科室护理人力严重不足，应争取医院领导支持，尽快合理增加护理人员，以保障护理安全和护理质量。

1．备药后必须经第二人核对方可执行。

2．对有疑问的医嘱，及时与医师沟通，确认无误后方可执行。《护士条例》第三章权利和义务第十七条要求护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。《全国医院工作制度与人员岗位职责》医嘱制度：医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

3．鼓励患者对药物有疑问时及时提出，使患者加入临床护理安全管理与监督工作中来。

4．严格、有效执行服药、注射、输液查对制度。