患者张大爷，75岁，9月5日下午入院，医嘱：0．9%NaCl＋硝酸甘油1．5ml／h持续泵入，次日（6日）晨9∶00，运送中心接患者做B超检查，患者告诉助理护士李护士：医师早上查房时说硝酸甘油可以不用了，李护士在病房同患者张大爷确认后随即停用了硝酸甘油组液，至9月6日晚班汪护士发现医嘱要求持续泵入硝酸甘油组液，而患者已经停用。

责任护士刘护士6日带领助理护士李护士上护理班（白班，8∶00—16∶00），刘护士当班时间内，未观察特殊用药患者的用药情况，虽然患者已经停药，护理记录仍有硝酸甘油组液1．5ml／h持续泵入，核对医嘱也未发觉患者实际已经停用。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　助理护士李护士片面相信来自患者的信息，没有核实医嘱就停用患者的特殊用药，违反了医嘱执行制度。

2．刘护士作为责任护士，对特殊用药患者未予关注，责任护士岗位职责要求“准确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理措施，并观察记录患者的反应。”，刘护士对所管床患者的观察不到位，未发现患者持续泵入的药物已停用，记录与实际情况不符。

3．李护士超越岗位职责工作，未在责任护士指导下工作，且进行技术性护理工作。助理护士岗位职责要求“助理护士在责任护士指导下，根据病情和患者自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非技术性护理工作。”

4．核对医嘱时未将特殊医嘱内容和患者实际情况联系，未能及时发现并堵漏。

1．立即报告值班医师、病区护士长和科领导。及时评估事件发生后的影响，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

2．如实上报　由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部。认真填写各种护理不良事件报告单，由当事人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。

3．调查分析　护士长对事件发生的过程及时调查，组织科内讨论，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面是否存在问题，召开全体护士会，再次学习医嘱执行制度、各级护士岗位职责，强调医嘱必须经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，总查对医嘱时应仔细、有效，医护人员以外的人员转述医嘱，不能贸然执行，必须见医嘱，双人核对无误方可执行。助理护士不得从事技术性护理工作。责任护士对所管患者的特殊用药应重点关注，强化法律意识，护理记录根据实际情况客观真实，不能随意记录。

4．制订改进措施　发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）、各级护士岗位职责的学习和掌握。

2．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护士的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

3．针对现况分析的结果，规划好培训课程。定期、不定期督促检查护士查对制度、岗位职责落实情况。

4．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。

《护理管理工作规范》（第4版）——责任护士岗位职责、助理护士岗位职责（见附录2）