患者李某，男性，72岁，因“晕厥查因”入院，一年前曾因脑出血行开颅手术，术后出现痴呆症状，入院后经相关检查未发现心、脑、血管系统的阳性体征，但因患者生活不能自理，医护人员嘱咐家属留一个陪护人员24小时看护。入院第四天早7∶00，护士发口服药时见患者卧床休息，7∶10陪护人员报告护士当他从洗手间出来后发现患者不知去向，护士立即报告医师，并组织其他医务人员在科室和院内寻找，7∶50发现患者在医院的小公园内，神志与前无异，左眉弓有皮肤擦伤。迅速将患者送回病房后，查生命体征平稳，急查头部CT示：右侧额部硬膜下少量新鲜出血。

临床意外事件。

1．直接原因　因对阿尔兹海默病患者的看护工作做得不到位。

2．陪护人员安全意识淡薄，在有事离开时未交代其他人代替看护。

3．病区对阿尔兹海默病患者的安全管理未能有效落实或无明确的安全管理规定。

4．患者走失的时间段正是病区内晨间护理和操作较集中的时候，此时（夜班即将结束）护理工作量较大，而护理人员较少。

1．迅速与家属取得共识，在医院护理人力不足的情况下，家属应对患者加大看护力度。

2．自检阿尔兹海默病患者的安全管理规定和工作流程是否完善。

3．在床单位挂警示标识，挂标识于手腕，做好预见性护理；使用床栏，安排患者邻近护士站，以方便观察。

4．加强病房巡视，密切观察患者动向，随时提醒陪护人员关注患者安全。

1．根据科室和医院现有条件，有针对性的制定阿尔兹海默病患者的安全保护方案和工作指引，建立专用的护理表格、护理记录单来关注阿尔兹海默病患者的护理和安全。

2．通过全院性的培训和科内业务学习掌握阿尔兹海默病患者的临床特点、相关知识以及保护此类患者的重要性和工作方法。

3．科室应区别管理重点患者、特殊患者，如在交接班管理、巡视管理、陪护管理、专科管理等方面均应制定明确的管理要求。

《全国医院工作制度与人员岗位职责》——患者外出（或不归）时的应急程序（见附录4）