患者周某，女性，70岁，肝癌晚期，神志清楚，生命体征平稳，消耗病容，曾多次入院。本次入院后第7天晚20∶00左右，患者儿媳妇坐于床头桌前吃饭，患者多次要求下床，但因医护人员再三叮嘱家属患者需绝对卧床，且床头悬挂防跌倒、床上大小便、床上进食等多块警示牌，儿媳即多次制止患者起身，为安慰老人，将病床护栏放下，但患者趁儿媳妇低头吃饭，自行起身去取桌上物品，突然失控，从床上跌落至地面，护士赶到时发现患者前额有头皮血肿，仍能应答，两个小时后出现昏迷症状、时而抽搐。CT示：蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤。

临床意外事件。

1．直接原因　家属在未严密监护的情况下擅自放下病床护栏。

2．患者为肝癌晚期、消耗病容，机体的生理功能和运动系统功能较弱，四肢动作不协调、肌力减退，导致动作缓慢，反应迟钝而致坠床。

3．虽已至癌症晚期，身体极虚弱，但患者仍有不愿麻烦别人的心理，希望自己做一点事情，而忽视了安全。

4．虽在患者住院过程中护理安全预防措施已做到充足，但家属及患者仍存侥幸心理，护理人员在防跌倒的安全教育过程中仍需进一步营造时刻不能松懈的、高度警惕的防范氛围。

1．加强对患者及陪护人员的安全宣教。患者入院后通过评估为高危跌倒患者，必须向患者及其家属及时告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率，做好有关防止患者跌倒方面的健康教育。

2．将患者经常需要之物品放于随手可得处，调低床的高度，固定好床腿刹车防止移动等。

3．心理护理。鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给予专业心理疏导。对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。

1．加强对患者及陪护人员的安全宣教。患者入院后通过评估为高危跌倒患者，必须向患者及其家属及时告知可能跌倒的危险性，做好有关防止患者跌倒方面的健康教育。

2．树立保障患者安全的团队意识，形成由患者、家属、陪护、医师、护士、其他医务人员以及社会人员等组成的保护团队，从不同角度、不同层面、不同环境时时刻刻保证患者安全。