青春期发声障碍（mutational dysphonia）是指患者青春期发育过后持续高声调发声，声音可以是假声也可以是真声，发声时常常在真、假声区不受控制地变换，男性常见，临床检查未见器质性病变，该病也称为青春期后假声（puberphonia）。

Daniel RB等认为分为两型，Ⅰ型：为患者声音的音质弱、气息声、嘶哑、声调单一，音调正常，或略高；Ⅱ型，仅为男性患者，除了具有第一种音质特点外，还具有音调高的特点，声音听起来像女性。

青春期由于激素水平变化导致喉，尤其是声带快速发育，声带变长、声调降低，由于对这种生理变化不适应，导致青春期过后，仍沿用青春期前的发声方法、试图维持其发声状态，从而导致发声障碍。部分患者合并有心理障碍。

男性常见，常主诉音调高，被误认为女性，发声时真声、假声不随意变换，音调忽高忽低；声音不同程度嘶哑、气息声、音量小。体征有喉位高置、声门闭合不严、声带薄等特点，声带活动正常，第二性征正常。频闪喉镜检查患者普遍存在声门闭合不严，如图2-4所示。

Lim JY（2005）等使用Lx Speech Studio程序，对15例患者进行检测，最长发声时间13.3s，较正常略低；平均音量73.46dB，正常范围内；jitter 2.61%，shimmer 9.88%，谐噪比（harmonic to noise ratio，HNR）23.74dB，提示声音质量很差。

首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科对12例该病患者使用Praat声学分析软件检测，声样采用/ɑ/持续元音，检测结果显示，平均基频治疗前204.3Hz，治疗后136.3Hz，基频降至成年男性正常范围；基频标准差F ₀sd：治疗前7.93Hz，治疗后1.78Hz，提示音调的不稳定性明显改善。最长发声时间（maximum phonation time，MPT），治疗前9.08s，治疗后9.41s，没有显著改善，提示发声能力治疗时间内没有明显提高。图2-5、图2-6是使用Praat软件检测治疗前后持续/ɑ/、/i/音的宽带语图，横坐标为时间，蓝色横线为基频线，可见基频线明显降低，信号的周期性明显改善，声音质量提高。

嗓音矫治是首选方法，阮宏莹、杨宝琦等（1997）报道了98例患者采用直接、间接矫治方法，疗效显著。首都医科大学附属北京友谊医院采用了“丹田气”训练治疗12例患者，均取得了良好疗效。张毅、魏春生等报道了采用包括心理疏导在内的综合嗓音矫治方案，20例患者均取得了良好疗效。国外学者Prathanee B（1996）报道了使用练耳（ear training）训练法治疗7名患者，疗效明显；Hammarberg B（1987）报道了使用下压喉部法（larynx depressing exercises）+心理疏导治疗12名患者，疗效显著。

嗓音矫治无效时，对于合并声门上异常收缩患者，可采用注射肉毒素的办法，可以使音调降低，但疗效可能仅维持3～6个月；还有学者报道使用甲状软骨成形术（Ⅲ型），疗效显著。

总之，青春期发声障碍主要的临床特点为音调异常、过高和不稳定，检查可见发声时不同程度的声门闭合不严，这些特点是我们制定治疗方案的依据。

60岁以上老年人，出现喉的结构老化、功能衰退与内分泌功能减退、性激素减少、喉肌肉萎缩、弹力纤维减少，声音音量、音色、持续能力变差，如果影响到社会交往能力，就称之为嗓音老化（presbyphonia），又称为老年喉。不是所有老年人声音改变都是该病的病理表现；老年喉的诊断要注意除外神经系统疾病，如肌无力等。

常主诉音量小，发不出大声，气息声明显，有时合并饮食呛咳。

喉镜显示声带呈弓形，声带薄是其特点，室带超越、声门区水肿也常见。如图2-7所示老年喉电子喉镜表现，可见双声带弓形，发声时声门梭形裂隙，伴有继发性肌紧张性发声障碍。

客观声学分析显示老年女性基频降低，老年男性基频升高，微扰参数值如jitter、shimmer升高，谐噪比降低。

研究显示老年喉声门最大、最小气流率均增加。

主要目的是改善声门关闭不全、改善声带肌力、提高发声能力、改善吞咽功能。

Oates JM分析了2008年来的10篇文献报道，嗓音矫治的方法多样，比如半封闭管腔练习（semi-occluded vocal tract）、嗓音功能练习（vocal function exercises）、发音阻力练习（phonation resistance training exercise）等，虽然证据表明嗓音矫治对于延缓病程发展有帮助，但仍需要强有力的证据来判明疗效。

声带注射（injection augmentation）是通过向声带内注射填充物（如自体脂肪、筋膜、胶原、透明质酸等）的方法，使萎缩的声带向中线移位，增加其体积，从而改善发声。国内王静妙等回顾性分析了42名平均年龄67.3岁的患者声带注射疗效，一年半时声音仍有明显改善。很多国外学者报道了使用各种物质注射治疗声门关闭不全，可暂时性缓解发声困难。

Sachs AM通过回顾性分析，对22例采用甲状软骨成形术（thyroplasty）及声带注射后1年内的对比分析，认为该手术方法疗效优于声带注射，大约64%的患者对自己的声音改善满意。

室带发声（ventricular dysphonia）是指发声由于假声带振动产生，是病理性的发音模式，有时是真声带病因导致发声困难的一种代偿发音模式。

以低沉、粗糙嘶哑的嗓音为特点，有时可发出双音，喉镜、频闪喉镜下，可见发声时假声带靠拢，假声带振动，真声带同时存在振动或不存在振动。如图2-8所示室带图，发音时患者室带前部中线闭合参与发声过程，吸气相时假声带前端肥厚明显，声带活动良好，无萎缩。

治疗方法的选择取决于真声带是否可以发声，如果由于声带病变，真声带不能发声，室带发声作为一种代偿，应该保留，并通过嗓音训练得到改善、增强。如果真声带可以并拢、发声或可能发声，就应该积极消除同时存在的室带发声。根据病因不同，采取的方法也不同。

方法有吸气时发音练习、叹息式发音等，目的是消除假声带对发声的影响，适用于早期、精神因素为主的室带发声。

注射剂包括肉毒素、麻醉剂，目的是使室带肌的收缩被抑制，消除发声时的室带并拢、振动，消除室带发声模式。

当上述方法治疗无效时，可采取假室带部分切除术，虽然有学者报道为了查明被遮掩的真声带病变行诊断性假声带切除，但大多数学者认为该手术适应证为假声带不可逆的病理性肥大，同时真声带发声功能良好。

有学者介绍暂时性的双侧假声带外展牵拉术，适用于精神因素为主要原因、假声带功能性收缩引起的室带发声，外展牵拉线术后4天去除，配合嗓音矫治，疗效显著。

嗓音矫治在其他治疗中不可被完全取代，即使最后采用手术方法，也应该同时进行嗓音矫治。

发声疲劳（vocal fatigue）目前还没有官方定义，通常指用嗓者用嗓后喉部不适、声音改变等状态，根据美国嗓音学会1986年第14届关注职业嗓音（Care of the Professional Voice）会议研讨内容，由Scherer RC、Titze IR提出发声疲劳的定义为：对长时间的嗓音使用不适应、不舒适的情况。有学者研究认为疲劳的机制为神经肌肉组织的有氧代谢能力不足，无氧代谢产物堆积，影响了神经、肌肉的功能导致。

临床症状多样，有声音质量的问题，比如嘶哑、气息声，甚至是失声；也有发声能力的问题，比如音域变窄、音量变小；还有发声时喉部疼痛、发音费力等。专业演员歌手主要是音域变小，发声时喉、颈、下颌等处的不适感等。

声学分析的结果没有确切肯定的结论，有较多文献报道：在长时间、高音量朗读后，最低频率、最小声强明显上升。jitter、shimmer数值变化报道不一。在长时间高声强发音后，喉镜检查发现有声带水肿、声门关闭不严，空气动力学检测发现发声阈压（phonation threshold pressure，PTP）明显增加。

适当的发音休息是必要的，但发音休息的时间并没有一致的限定。在一项发音负荷试验中，85dB的强度下，连续朗读范文最长时间120min，参试的50名女性嗓音疲劳7～20h内均能恢复至实验前的嗓音情况。

低剂量激光疗法（low-level laser therapy）被证明能够有效地治疗嗓音疲劳，其主要作用是抗感染、止痛和促进创伤的愈合。

声带矛盾运动（paradoxical vocal fold movement disorder，PVFMD）是喉部疾病，指在呼吸过程中，呼气和/或吸气相，声带反常的内收活动，使上呼吸道梗阻，从而导致发作性的呼吸困难、喘鸣等综合征。易和哮喘相混淆，女性常见。

最常见的症状是呼吸困难（88%）、吸气性喘鸣（66%）、气噎的感觉，而哮喘合并声带矛盾运动的常见症状是咳嗽（63%）、呼吸困难（55%）、哮鸣音（51%）。相对于正常人群，哮喘患者更容易合并声带矛盾运动。

发作期喉镜检查的阳性发现至关重要，观察到吸气时声带内收、声门裂缩小的发作状态是诊断金标准。

需要和哮喘加以区别，声带矛盾运动憋的感觉在喉部，有时有吸气性喉鸣，β受体激动剂治疗无效。但如果合并哮喘的患者鉴别诊断存在难度。

需要多学科的治疗团队，包括呼吸科医师、变态反应科医师、耳鼻喉科医师、胃肠科医师、神经科医师、精神科医师、心理学家和言语语言病理学家。

健康宣教很重要，如讲明发病机制、消除患者恐惧心理。有证据表明放松能有效解除症状。呼吸训练是嗓音矫治的主要内容，经鼻呼吸可开大声门裂，有效缓解和预防发作。

氧和氦的混合气体吸入（80∶20），镇静剂的应用在急性期可缓解发作。

去除呼吸道刺激因素，如胃食管反流、喉咽反流、变应性和非变应性鼻炎和鼻窦炎等。

该疾病是喉的呼吸功能障碍，常被误诊为哮喘，耳鼻喉科及呼吸科临床医师应该有明确认知，多科会诊，制定诊疗方案。