5　H1N1甲型流感重症社区获得性肺炎，呼吸衰竭

梁文婕　曾勉

中山大学附属第一医院

青年男性患者,33岁,因“咳嗽、发热4d”于2016年5月5日入院。患者4d 前劳累后出现咳嗽,咳少量黄色痰,间中有痰中带血,咳嗽严重时觉胸背部闷痛,伴畏寒、发热,体温最高达39℃,伴头痛、肌肉酸痛,流少量清涕,无鼻塞。在当地诊所予肌注头孢他啶及退热药后,体温可下降至正常,但很快又再次出现高热。再次至当地诊所予静脉输注头孢曲松钠治疗,症状未见好转,仍反复发热、咳嗽。2d 前至潮州市中心医院就诊,查胸片提示支气管炎,血常规:WBC 7.17×109/L,NEU% 95,PCT 1.1ng/ml。K+3.42mmol/L。血气分析:PaO250.4mmHg,PaCO239.3mmHg。1d 前患者出现频繁呕吐,气促加重,指脉氧88%～93%,收缩压在98mmHg左右,胸CT 提示:双肺弥漫性病变,考虑炎性病变并节段性实变,胸腺区絮片状软组织密度影,未完全退化胸腺组织? 心包少量积液,双侧胸膜增厚。于5月5日转入当地ICU 治疗,症状无缓解,为进一步治疗收入我科。

入科查体:T 38.0℃,P 103次/分,R 33次/分,Bp 116/73mmHg,SpO292%。神志清,精神疲倦,双肺呼吸音稍粗,双下肺呼吸明显减弱。

入院诊断:①双肺社区获得性肺炎重症,Ⅰ型呼吸衰竭。

入院后予完善相关检查,查血常规提示WBC 4.73×109/L,NEUT% 0.881,LY% 0.087白细胞有下降趋势;甲型流感病毒RNA 定量测定:1.21×103;甲型H1N1流感病毒RNA 定量测定:H1N1阳性(+);肝功能异常,肝代谢组合:ALT 103U/L,AST 110U/L,GGT 201U/L,PCT 0.9ng/ml,巨细胞病毒DNA 测定:<500 00 copies/ml,结核抗体PPD-IgG、呼吸道八项病原体、G 试验及GM 试验结果、肺炎链球菌抗原检测结果均为阴性,痰培养组合:找到革兰阴性杆菌/阳性球菌。2016年5月6日早晨血气分析:pH 7.43,PaO278mmHg,PaCO2 36mmHg。胸部CT:①双肺弥漫性病变,考虑炎症并双肺多节段实变,建议治疗后复查。②纵隔多发淋巴结肿大,考虑反应性增生淋巴结。③心包少量积液。

入院后患者呼吸功能迅速恶化,予间断无创呼吸机辅助通气,初始使用S/T 模式(f 12次/分,IPAP 10cmH2O,EPAP 4cmH2O,FiO270%),同时加强抗感染治疗,抗细菌+抗病毒,予以美罗培南1.0g,静脉滴注,q8h(5/5-18/5)+盐酸莫西沙星片0.4g,静脉滴注,qd(5/5-至今)+奥司他韦150mg,bid(6/5-15/5)、特尔津升白细胞(10/5)、抑酸护胃、护肝、补充免疫球蛋白调节免疫、维持内环境平衡等对症支持治疗,控制出入量,维持容量负平衡。患者不配合无创通气,给予心理辅导及镇静处理。经上述药物治疗及间断无创通气支持后7d,患者气促情况较前改善,氧合维持在95%以上,氧合指数逐渐改善,从102mmHg 升至271mmHg,吸入氧浓度从70%下调至50%。无发热,PCT 降至0.16ng/ml(图5-1)。

5月12日复查胸部CT(图5-2和图5-4):①双肺炎症,对比2016年5月9日胸部CT(图5-3和图5-5),病变明显吸收。②纵隔多发淋巴结肿大,同前片相仿。③双侧胸腔少量积液;心包少量积液。

5月12日复查的床边胸片(图5-6),对比5月6日入科时的胸片(图5-7),双肺病变有所改善,右肺改善更明显。

复查血常规及肝代谢组合可见白细胞计数和中性粒细胞比例较前下降,淋巴细胞计数及比例逐渐上升(图5-8),肝酶较前下降(图5-9),提示感染得到控制,肝功能有所改善。

复查甲型H1N1流感病毒RNA 定量测定:H1阴性(-),N1阴性(-);甲型流感病毒RNA 定量测定:RNA 测定(甲型流感病毒)<1000。病情明显好转,5月8日脱离无创呼吸机,呼吸平顺,鼻导管吸氧3～4L/min,外周血氧饱和度98%以上,PaO2124mmHg,PaCO2 42mmHg,OI 302mmHg。于5月13日顺利转出我科。

讨论

1.诊断流感病毒性肺炎及识别合并细菌感染

我国成人社区获得性肺炎患者的病毒检出率为15%～34.9%,流感病毒占首位。而病毒性肺炎约占重症社区获得性肺炎的10%～20%,可并发细菌或非典型病原体感染,增加治疗难度。H1N1流感病毒感染后使气道上皮层损伤,基底膜成分及细胞外分子结构暴露,细菌更易定植[1]。同时H1N1流感病毒感染后正常无菌部位的局部免疫力降低也使患者更易受细菌感染。因此流感病毒感染是继发细菌感染的基础。而流感继发细菌感染的病原体常见有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌[2]。

如何诊断流感合并细菌感染:病毒性肺炎具有季节性,有急性上呼吸道症状,肌肉痛,外周血白细胞正常或减少,降钙素原<0.1ng/ml,抗菌药物治疗无效,影像学表现多为双侧、多叶间质性渗出,磨玻璃影,可伴有实变(图5-10)。流感病毒RNA 检测结果阳性可诊断流感病毒感染[3]。针对此病例,患者发病初期有咳黄痰,痰中带血,血常规结果示白细胞升高,中性粒细胞比例上升,使用头孢类药物后体温可下降至正常,提示起始抗细菌治疗感染有效。病程2～4d 出现再次发热、呼吸困难加重、肺部湿性啰音及肺实变体征(图5-11)。以上均提示存在细菌感染。出现胃肠道症状更提示细菌性肺部感染风险增加,而细菌感染的肺部影像学可见呈节段性分布或融合的肺浸润影或实变影(图5-12)。

2.药物治疗方案

药物治疗的选择需根据社区获得性肺炎及医院获得性肺炎的常见病原体,结合当地微生物流行病学、医院常见病原体及患者个人危险因素等,以便启动经验性治疗[4]。针对本次病例,患者的前驱症状表现为细菌合并病毒感染引起的社区获得性肺炎,使用头孢菌素治疗有效,一段时间后病情加重,发展为重症肺炎。因此后续使用抗菌药物时需要考虑耐药菌的感染,因此使用碳青霉烯类+呼吸喹诺酮类+抗病毒治疗。而针对流感病毒感染,即使发病超过48h 也推荐使用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗[5]。因此在初步识别流感病毒合并细菌感染的基础上,我们及时加用神经氨酸酶抑制剂磷酸奥司他韦(达菲)。

3.重症肺炎的诊断与评估

根据2016年中国社区获得性肺炎诊治指南,重症社区获得性肺炎诊断标准包括[4],主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:①呼吸频率>30次/分;②氧合指数<250mmHg;③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤尿素氮>7.14mmol/L;⑥收缩压<90mmHg 需要积极的液体复苏。符合1 项主要标准或>3 项次要标准者可诊断为重症肺炎。此病例符合次要标准的3条,可以诊断重症社区获得性肺炎。

而对于社区获得性肺炎严重程度的评估常用CURB-65及CRT-65评分,可帮助早期识别高危或需要入院治疗的患者,而PSI 评分则常用于治疗效果及预后评估[6-7]。

4.无创通气对于重症社区获得性肺炎中的应用

无创通气对于重症肺炎患者的作用仍存在争议。2016年中国社区获得性肺炎诊治指南中提出,无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP 患者的气管插管率和病死率,使氧合指数改善,降低多器官功能衰竭及感染性休克发生率,特别是对于COPD 患者。但对于无COPD 病史的重症肺炎患者的益处尚无有效临床证据支持[8]。此外,有研究提示使用无创通气支持并不能降低重症肺炎合并ARDS 患者的插管率及病死率[9]。2016年日本无创通气指南提出,针对病毒性肺炎患者,不建议使用无创通气支持[10]。因此无创通气在重症肺炎中的应用仍存在意见不一的情况。回到这个H1N1合并细菌性肺炎病例,我们使用无创通气后,患者的呼吸情况逐渐改善,除了抗感染药物发挥作用,及时的呼吸支持治疗也是必不可少的,但我们对重症病毒性肺炎患者应用无创通气治疗的经验还有待积累。综上,重症肺炎患者使用无创通气支持时,需要掌握适应证,同时严密监测患者呼吸、氧合及血气结果变化。若无创通气1～2h 后,呼吸频率及氧合情况仍无改善,尽早改用气管插管机械通气支持。

参考文献

[1] Qu JX,Gu L,Pu ZH,et al.Viral etiology of community-acquired pneumonia among adolescents and adults with mild or moderate severity and its relation to age and severity.BMC Infect Dis,2015(15):89.

[2] 胡明冬,李琦,隆云.重症社区获得性肺炎的临床识别——中国2016年版CAP 指南对临床的启示.中国医刊,2016,51(07):23-25.

[3] Treanor JJ.Influenza(including avian influenza and swine influenza).In:Bennett JE,Dolin R,Blaser MJ.Principles and practice of infectious diseases,8th.Philadelphia,Elsevier Saunders,2015:2000.

[4] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华结核和呼吸杂志,2016,39(4):241-242.

[5] Muthuri SG,Venkatesan S,Myles PR,et al.Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection:a meta-analysis of individual participant data.Lancet Respiratory Medicine,2014,2(5):395-404.

[6] Demirel B.Lactate levels and pneumonia severity index are good predictors of in-hospital mortality in pneumonia.Clin Respir J,2017 Feb 7.Epub 2017/02/07.

[7] Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.Clin Infect Dis,2007,44 Suppl 2:S27-72.

[8] Keenan SP,Sinuff T,Burns KE,et al.Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and non-invasive continuous positive airway pressure in the acute care setting.CMAJ,2011,183(3):331-338.

[9] 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2):86-98.

[10] Akashiba T,Ishikawa Y,Ishihara H,et al.The Japanese Respiratory Society Noninvasive Positive Pressure Ventilation(NPPV)Guidelines(second revised edition).[J] Respir Investig,2017,55(1):83-92.