6　成功救治重症甲型H1N1流感病毒性肺炎

王江　闫鹏　谢菲

中国人民解放军总医院

2009年3月暴发于墨西哥和美国西南部的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病已成为人类健康的重大威胁,人群普遍易感[1],现已成为常见的呼吸道病毒感染性疾病。其临床表现主要为流感样症状,包括持续高热,剧烈的咳嗽、咳痰,咽痛,流涕,口唇发绀等,同时伴周身痛等其他非特异性症状。新型甲型H1N1流感病毒可在人与人之间传染,症状与普通流感相仿,大部分患者病情具有自限性。但少部分人,如幼儿、孕妇、有慢阻肺基础病的患者,甚至包括因过度劳累导致的免疫功能一过性下降的患者,在感染新型H1N1流感病毒后症状较重,甚至发展为重症肺炎,这为临床治疗带来一定困难,也因此成为当前流感的治疗重点。此时采用机械通气、激素、抗病毒联合抗生素的综合治疗可为患者带来明显临床获益。现报道我院RICU 收治的1例重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者,同时结合以往文献分析探讨该类型患者的临床特征以及合适的诊疗方案。

临床资料

患者女性,46岁。主因“发热伴喘憋5d,加重5d”急诊入解放军总医院呼吸与危重症医学科监护室。患者于2017年2月5日无明显诱因出现发热,咳嗽、咳少量黄色黏痰,自测体温37.8℃,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐等其他不适,自服“罗红霉素、氨溴索、板蓝根”后未见明显好转,下午体温最高达39℃,伴大汗、乏力、头痛,当地医院给予舒巴坦钠、左氧氟沙星、亚胺培南、氨溴索、甲泼尼龙等对症支持治疗,症状无好转,仍反复出现发热,咳嗽,咳中等量红色黏痰,伴喘憋、周身痛,体温最高达39℃,胸部CT:双肺弥漫性炎性反应征象,左肺较右肺病变范围大(图6-1)。遂于2017年2月15日转至我院RICU 住院治疗。既往患者体健,子宫肌瘤切除术后,无高血压、心脏病、禽类接触史。

入院前检查与查体

T 36.5℃,P 78次/分,R 23次/分,Bp 122/76mmHg,身高160cm,体重62kg,BMI 24.2kg/m2,神清语明,下腹部约6cm 长术后瘢痕,口唇无发绀,双侧扁桃体无肿大。听诊呼吸音稍粗,双下肺可闻及少量爆裂音,其他查体未见明显异常。血常规:白细胞 9.7×109/L,中性粒细胞 0.797,淋巴细胞 0.165,C-反应蛋白测定 10.4mg/dl,白细胞介素-6 58.48pg/ml;急诊生化:血清白蛋白29.9g/L,ALT 100.5U/L,AST 152.3U/L,乳酸脱氢酶 1282.9U/L,脑利钠肽1467.0pg/m;降钙素原:0.130ng/ml;胸部CT 提示:双肺弥漫磨玻璃和部分实变影,多发网格状高密度(图6-2);痰涂片:中等量革兰阴性球菌。

入科后检查

血气分析:pH 7.422、PaO265.6mmHg、PaCO245.4mmHg、SaO288.7%、HCO-328.9mmol/L、BE 3.9mmol/L,氧合指数160。淋巴细胞亚群检测:CD3淋巴细胞亚群测定0.57,CD4淋巴细胞亚群测定0.16,CD8淋巴细胞亚群测定0.18,自然杀伤细胞(NK)0.03。

临床诊断考虑为社区获得性肺炎,病毒可能性大,同时应兼顾继发细菌感染的可能。治疗上给予奥司他韦75mg,每日2次,甲泼尼龙80mg,每日1次,亚胺培南、莫西沙星预防继发细菌感染,同时给予大剂量丙种球蛋白冲击治疗。入院初,患者脉氧饱和度不易维持,明显喘憋,给予持续高流量呼吸湿化治疗仪治疗(氧浓度45%)。为尽早明确致病原,入院后第一时间留取咽拭子和支气管肺泡盥洗液送检,肺泡盥洗液细胞分类提示:中性粒细胞24%,细胞总数0.68×106,甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(北京市疾病预防控制中心),确诊为甲型H1N1流感,继续原治疗方案治疗。期间患者体温未升高,咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状逐渐减轻,入院3d 后复查咽拭子和支气管肺泡盥洗液:甲型H1N1流感病毒核酸检测均为阴性,治疗5d 后停用奥司他韦抗病毒,激素逐渐减量,停用抗生素治疗。胸部CT:双肺片状、磨玻璃和实变影较入院前明显吸收(图6-3)。血气分析(不吸氧):pH 7.371、PaO291.9mmHg、PaCO243.0mmHg、SaO294.9%、HCO-324.4mmol/L、BE -1.0mmol/L,氧合指数438,患者自述无明显不适,氧合明显改善,治疗效果显著,直至痊愈,顺利出院。

讨论

流感病毒(拉丁学名:swine influenza virus,SIV)是在猪群中传播引起地方性流行性感冒的正黏液病毒(orthomyxoviruses)。这一名称在2009年4月30日被世界卫生组织更名为甲型H1N1流感病毒,并被认定为猪流感。该病毒具有独特的分子特性,是人、禽、猪三类流感病毒由于抗原漂移产生的新型流感病毒[2]。与禽流感不同的是,甲型H1N1流感病毒可以在人与人之间传播,其临床表现主要为高热(多在39℃以上)、剧烈头痛、肌肉疼痛、咳嗽、鼻塞等症状,其症状较轻,大部分患者病情具有自限性。而年幼、孕妇、高龄、伴有心肺基础疾病(COPD、心功能不全、慢性肾脏病)以及肥胖的患者往往发展成为危重型[3],甚至死亡。有研究表明[4],甲型H1N1流感病毒感染后不仅侵入呼吸道上皮细胞,还能感染末梢血免疫细胞,大大地降低患者的免疫力。Davuluri RV[5]团队研究发现,甲型H1N1流感病毒可以感染淋巴细胞和淋巴细胞,通常病毒感染后引起的相关细菌、真菌相关的继发性感染可能与上述免疫细胞功能受损密切相关。该患者为中年女性,急性起病,发病后病情迅速进展,呼吸窘迫呈进行性加重,低氧血症难以纠正,甲型H1N1流感病毒核酸检测为阳性,明确诊断为“甲型H1N1流感危重症型”。但该患者既往体健,无心肺基础疾病,临床上称为重症倾向患者。最新研究表明[6]该情况可能与患者自身体内CXCL4基因缺乏相关,导致患者感染H1N1后病情迅速进展,成为甲型H1N1流感危重症型。因此,对该类患者要尽早识别,积极应对,重点关注,才能有效降低病死率。

治疗上,通过回顾该患者的诊治过程,我们可以总结出以下几点:

1.隔离

一旦怀疑甲型H1N1流感病毒感染后,应立即执行隔离制度。医务人员应及时做好防护,同时将患者转入负压病房,并及时采取消毒措施,同时上报医院相关部门。该患者在入院后,即转入负压隔离病房,病房内做到专人消毒,医务人员着防护服和防护口罩,同时上报医院感染控制科,同时积极联系北京疾病预防控制中心进行病毒核酸检测。

2.机械通气

对于重症甲型H1N1流感病毒性肺炎患者,机械通气显得尤为重要[7]。应密切动态监测血氧饱和度、血气、酸碱度和电解质变化,及时给予氧疗,必要时给予机械辅助通气。该患者入院后喘憋严重,严重低氧血症,立即给予高流量呼吸湿化治疗仪治疗,喘憋症状改善,后改为低流量鼻导管吸氧,直至患者出院。

3.糖皮质激素的应用

糖皮质激素在治疗该疾病时尚无明确的循证医学证据,仅推荐在患者出现高热、感染性休克等严重并发症或出现肺间质纤维化时,可给予大剂量冲击、小剂量维持、短疗程的激素治疗,以良好的退热,减轻炎症反应,减少肺内渗出、纤维化,阻止向间质性肺炎发展等作用备受推崇,同时又可避免长期、大剂量糖皮质激素应用引起的严重副作用[8]。

4.抗病毒药物(奥司他韦)的使用

在《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》中,对于成人新型甲型H1N1流感病毒性肺炎的治疗,在首发症状48h 内立即进行抗病毒治疗,推荐奥司他韦75 mg,bid,疗程5d,对于体重大于40kg 者,推荐奥司他韦150mg,bid,可明显减少患者的住院时间和病死率[9-10]。该患者体重为62kg,肾功能正常,临床症状、体征与胸部CT 影像学表现均提示病毒性肺炎可能性大,入院后立即给予奥司他韦75mg,bid,疗程5d,后经确诊该患者为甲型H1N1流感病毒性肺炎。因此,对于疑似甲型H1N1流感病毒性肺炎患者,应早期、足量应用奥司他韦抗病毒治疗,在病情危重时,治疗疗程可适当延长。

5.抗生素的应用

通过既往对重症及危重症新型甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的诊治发现,在病程的后期多合并细菌感染,因此应动态监测血常规、CRP、白细胞介素-6和PCT的变化,对于感染指标升高者,应积极给予抗生素治疗。

综上所述,在危重症甲型H1N1流感肺炎患者的诊治过程中,应尽早(48h 以内,以36h内为最佳)给予奥司他韦治疗,同时尽快完善病原学检查;当出现急性肺损伤或ARDS 时,患者氧合障碍,应积极给予机械通气支持;对于出现严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化倾向时,可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗;出现其他脏器功能损害时,给予相应对症支持治疗;在怀疑合并细菌感染时,应给予抗菌药物治疗,同时加强营养支持治疗。因此怀疑甲型H1N1流感病毒感染时,采取综合治疗措施可以有效阻止病情进展,降低病死率。

参考文献

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[3] Hajjar LA,Schout D,Galas FR,et al.Guidelines on management of human infection with the novel virus influenza A(H1N1):a report from the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo.Clinics,2009,64(10):1015-1024.

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[10] Poland GA,Jacobson R M,Ovsyannikova IG.Influenza virus resistance to antiviral agents:a plea for rational use.Clin Infect Dis,2009,48(9):1254-1256.