第二节　血流动力学监测

【动脉血压监测】

血压是提供组织血液灌注的驱动力, 在正常情况下可自动调节, 但在麻醉和体外循环下其自动调节可能受损。

通过肢体上的袖带充气加压超过收缩压,阻断血流, 逐渐放气、 减压, 通过柯氏音或触摸动脉波动恢复所测量得到的血压。

有创监测是通过穿刺, 将动脉套管针放置在动脉内, 用压力换能器转换, 连续显示血压数字和波形的方法。 动脉穿刺测压常用途径有桡动脉, 也可选用肱动脉、 股动脉、 足背动脉及腋动脉。

(1)提供准确、 可靠和连续的动脉血压数据。

(2)正常动脉压波形可分为收缩相和舒张相。 动脉压波形下降支出现的切迹为重搏切迹。 身体各部位的动脉压波形有所不同, 脉冲传向外周时发生明显变化, 越向远端的动脉,压力脉冲到达越迟, 上升支越陡, 收缩压越高, 舒张压越低, 重搏切迹越不明显。

(3)异常动脉压波形

1)波峰钝圆, 波幅降低, 上升支及下降支减慢, 重搏切迹消失, 见于套管针堵塞, 心肌收缩力降低, 血容量不足。

2)波幅高低不等, 形态不一, 波形间距不等, 见于心律失常, 如心房纤颤。

3)波幅高, 波形尖, 上升支陡, 重搏切迹不明显, 脉压增大, 见于高血压, 主动脉瓣关闭不全。

4)低平波, 波幅低, 上升支、 下降支斜率变大, 见于严重的低血压, 低心排综合征。

【中心静脉压监测】

中心静脉压(CVP)指右心房或上下腔静脉的压力。 用以评估血容量、 前负荷及右心功能。

(1)CVP 监测有助于评估血容量, 静脉张力, 右心功能。 CVP 波形分析, 有助于评价心律失常, 三尖瓣反流引起右室功能不良。

(2)CVP 监测有助于了解体外循环时静脉回流情况。

(3)可提供安全可靠的给药通路, 如血管活性药、 肝素及麻醉药。

(1)正常值: 6～12cmH₂O, CVP 可经中心静脉置管和肺动脉导管得到。

(2)正常CVP 波形: 由三个正相波a、v、 c 和两个负相波x、 y 波组成。 a 为心房收缩波; c 为三尖瓣关闭并膨向右房; x 为心房舒张波; v 为心房充盈, 右心收缩, 三尖瓣关闭向心房; y 为三尖瓣开放, 心房排空形成。

(3)严重的三尖瓣关闭不全, CVP 波形接近于右心室波形。

(4)出现　“大炮波” 波形时提示右心室功能不全。

【肺动脉压监测】

用肺动脉导管(Swan-Ganz管)可获得的直接指标包括右心房压力(RAP)、 肺动脉压力(PAP)、 肺毛细血管嵌压(PAWP)、 心排血量(CO)。

(1)根据肺动脉导管测压数据指导体外循环停转流。

(2)通过肺动脉舒张压, 了解左室舒张末压。

(3)测量肺毛细血管嵌顿压, 评价左房压。

(4)监测中心静脉压, 评价右心充盈。

(1)在心脏中度充盈(肺动脉舒张压5～8mmHg)时, 动脉收缩压能达到90mmHg 以上, 心脏工作良好, 不需给予辅助药物。

(2)左室充盈压足够高(肺动脉舒张压10～15mmHg)时, 如果收缩压徘徊在60～70mmHg, 反映心室功能不良, 需使用正性肌力药物。

(1)分析低血压原因有助于鉴别诊断。

(2)根据血流动力学参数变化指导血管活性药物应用。

心肌缺血时, 心室壁顺应性降低, 造成左(右)室舒张末压升高, 是心肌缺血早期指征。 肺动脉导管可以通过测量肺毛细血管嵌顿压来判断左室舒张末压。 心肌缺血时引起的左室舒张末压增高可从肺毛细血管嵌顿压升高,肺动脉舒张压增高及V 波峰增加上反映出来。

1)肺动脉导管对轻度局部心肌缺血监测不可靠。

2)肺动脉导管对全心缺血, 如左主干狭窄、 严重的三支病变和近期心肌梗死的患者是非常有用的监测方法。

3)对于严重心肌缺血, 怀疑影响心室功能时, 可用肺动脉导管测量心输出量以证实缺血性心功能损害。 肺动脉导管监测可以避免同时出现肺毛细血管嵌顿压升高和主动脉血压下降, 在预防心肌缺血上发挥重要作用。