三、CBTI的核心内容

失眠障碍的治疗包括了心理行为干预和药物治疗，心理行为干预治疗主要是指CBTI。CBTI除了改变失眠障碍患者的不良心理以及行为因素，还能增强患者自我控制失眠障碍的信心。研究揭示CBTI与药物疗法的短期疗效相当，但是CBTI的长期疗效优于药物疗法，目前被推荐为首选的标准治疗方法。这在中国睡眠会发布的《中国失眠障碍诊断和治疗指南》的失眠障碍治疗流程（图6-1）中有充分的体现，CBTI不但是慢性失眠障碍的首要治疗，也是预防STID慢性化的重要方法。

治疗方法的推荐等级标准如下：标准（standard）是被广泛接受的患者治疗策略，反映了高等级的临床确定性。标准通常来源于直接说明临床问题的Ⅰ类水平证据或压倒性的Ⅱ类水平证据。指南（guideline）反映了中度等级临床确定性的患者治疗策略，指南通常来源于Ⅱ类水平证据或取得共识的Ⅲ类水平证据。临床建议（Option）反映了临床确定性不明确的患者治疗策略，临床建议通常来源于不明确或相互冲突的临床证据或相互冲突的专家共识。

不良的生活、睡眠习惯以及不佳的睡眠环境往往是失眠发生与发展中的潜在危险因素。睡眠卫生教育主要目的是帮助失眠患者意识到这些因素在失眠障碍的发生与发展中的重要作用，找出患者的不良生活与睡眠习惯，询问患者的睡眠环境，从而帮助患者建立良好的生活、睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。目前，没有足够的研究支持单独实施睡眠卫生教育可以获得确切的疗效，但事实上每位失眠障碍患者在治疗之初都应该得到充分的宣教并尝试实践。当睡眠卫生疗法与其他疗法联用，充当辅助疗法时，可以取得很好的疗效。

图6-1　失眠障碍的治疗流程

CBTI：认知行为治疗；NBDZs：非苯二氮 类药物；BDZs：苯二氮 类药物

对于那些过分关注失眠潜在影响的患者，或抱怨无用的意念和担忧突然闯入脑中的患者，这类的干预最适合。他们对失眠的过分恐惧、担忧、焦虑等不良情绪往往使睡眠进一步恶化，而失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知疗法着力于帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观点，从而达到改善失眠的目的。尽管治疗师们采用的方法有所不同，但都立足于经观察发现失眠症患者对于自身的状况和预后有着大量负性的想法和信念。帮助患者去挑战这些信念的正确性，有助于减轻失眠带来的焦虑和觉醒。

失眠患者往往企图用增加卧床时间来增加睡眠的机会，或通过卧床来缓解白天的疲乏、精力不足，而这往往使患者睡眠质量进一步下降。这一疗法通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止白日的小睡，增加白天的睡眠驱动力。同时因为有了固定的睡眠觉醒时间，睡眠的生理周期也得到了调整与巩固。当睡眠持续性得到改善时，睡眠时间限制被适当放松，以便患者能够通过睡眠得到充分休息，同时逐步尝试增加睡眠时间。这一疗法的目的并不是为了提高睡眠总时间，而是为了达到改善睡眠持续性以及提高睡眠质量的目的，并且这一疗法和刺激控制疗法的目的一致，都是通过最小限度地缩短在床上的觉醒时间，来达到重建床和睡眠之间联系的目的。

有两点理由支持睡眠限制疗法是有效的这一结论。第一，它可以防止患者通过延长睡着的时间来应对失眠，这种代偿的策略增加了获得更多睡眠的机会，但其产生的睡眠形式是浅和片段的。第二，虽然睡眠限制疗法开始会导致睡眠不足，但是这增加了睡眠驱动力（内稳态），反过来缩短了睡眠潜伏期，减少了入睡后觉醒时间，增加了睡眠效率。最后，应该指出的是，睡眠限制禁用于有躁狂病史、癫痫、异态睡眠症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和有跌倒风险的患者。

失眠患者的睡眠紊乱往往导致患者产生沮丧、担忧等不良情绪，并采取赖床等方式来试图继续入睡或缓解疲乏。但是卧床时过多的觉醒状态，使大脑产生了床与觉醒而不是睡眠的消极联系。刺激控制疗法通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床和觉醒、沮丧、担忧等这些不良后果之间的消极联系，尽量使患者在卧床时大部分时间处于睡眠状态，从而重建一种睡眠与床之间积极明确的联系，以使得患者迅速入睡，严格执行规定的睡眠作息以促使稳定睡眠-觉醒时间表的形成。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用。

刺激控制的典型指令包括：①当感觉到困倦时才躺上床；②除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动；③醒来的时间超过15分钟时离开卧室；④再次有睡意时才能回到卧室。第3条和第4条按需要可重复进行。最后，不论睡眠量多少，在一周七天内保持一个固定的起床时间。一些医生为了防止患者的“看时钟”行为，鼓励患者感到睡醒或者体验到睡不着时的烦恼和困扰时就立刻离开卧室。

刺激控制疗法对一般人群来说都具有良好的耐受性，但对躁狂症、癫痫、异态睡眠症和伴有跌倒风险的患者应慎重运用。对于这些高风险的躁狂、癫痫和睡眠不足的患者，此疗法可能会诱发躁狂或者降低癫痫发作的阈值。对于异态睡眠症，刺激控制疗法可能会加深睡眠从而增加部分觉醒现象的可能性，如夜惊、梦游和梦呓。

失眠患者因为对睡眠过度担忧而在睡眠时表现出过度警觉、紧张的情绪，而这些情绪又可能导致患者难以入睡或夜间频繁觉醒。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，其目的是降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉性，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。患者初期应在专业人士指导下进行松弛疗法训练，并应坚持每天练习2~3次，练习环境要求整洁、安静。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗，也可与CBTI联用。

大多数临床工作者以哪种技术患者最易学、与患者的觉醒表现形式最协调为依据，来选择最佳的方法。同认知治疗技术一样，想要有效运用放松训练需要大量的练习。临床工作者应建议患者，除了睡前，在白天也要练习这种技术。当与刺激控制治疗合用时，如果放松训练开始时引起了“作业焦虑”，最好让该患者在房间而非卧室内练习。

一种特殊的认知疗法，该疗法的理论假设是患者在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开。失眠患者对失眠的恐惧、担心和急于摆脱症状的心理状态使患者焦虑不安的心情加剧，也进一步加重了症状本身。这一疗法的目的是为了让使患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）和失眠可能带来后果所引起的恐惧与焦虑。患者被指导在床上努力保持清新状态，而不去努力入睡，这可以让患者更放松，并不处于必须要入睡的压力中，从而促使患者快速入睡。

使用了多种行为学疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和进行睡眠卫生教育。在失眠障碍的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法。

轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，另外音乐疗法也有着将患者的注意力从难以入眠的压力中分散出来的作用，这可以促使患者处于放松状态从而改善睡眠。用于治疗的具体音乐的选择需要考虑到不同人群的特点，包括患者的年龄、音乐偏好、音乐素养、文化背景等因素。该疗法适用于因过度紧张、焦虑而难以入眠者。

催眠疗法可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。催眠过程包括通过专注于躯体的想象以减少生理觉醒、想象愉悦的场景引起精神放松、想象中性物体来分散注意力等各种类型。经过专业人士训练的患者可以独立实施该疗法。

CBTI最好由经过专业培训的比如具有行为学睡眠医学专家资格的临床医师来执行。对于没有经过专业训练的临床医师而言，要求患者严格的执行睡眠限制等行为疗法在实践中或许会有些困难，而且对于不能够很好地执行行为疗法的患者，CBTI是不适当的。在这种情况下，提供一些基于CBTI原则的简短行为建议是可行的。如果因为门诊时间、地域等限制，临床医师或许并不能详细地和患者进行充分的宣教与交流，也难以严格完成完整的疗程，可以考虑分发患者自助手册，让患者自我学习。