二、失眠障碍的病理机制

尽管对于失眠的自然病程、病因及病理生理学机制等的认识有了很大的进展，但是尚未有被广泛接受的关于失眠病因或病理生理学机制的假说。目前关于失眠的病理机制假说主要是过度觉醒假说和“3P”假说。这两种假说分别是神经生物学和认知行为学的代表。值得强调的是，这些假说之间是互相补充而非互相排斥的。

目前，最广泛接受的失眠病理机制的观点是：失眠是一种过度觉醒的障碍。这种过度觉醒是在不同水平上得到体现，包括躯体水平、情感水平、认知水平及皮层水平。此外，这种过度觉醒不仅仅是夜间睡眠的缺失，并且是横跨24小时的个体高度觉醒状态。比如，失眠患者表现出更快的睡眠及清醒时的脑电频率、白天多次小睡潜伏期延长、24小时代谢率增加、自主神经功能活动增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。目前有研究显示针对失眠的认知行为治疗可部分逆转某些上述的过度觉醒指标，比如炎症因子等。来自神经影像学的研究也支持过度觉醒的理论。比如在清醒向NREM睡眠转换时，失眠患者在促觉醒脑区（如上行网状激动系统、下丘脑和丘脑）表现出更少的葡萄糖代谢率。

依据过度觉醒假说，可以将从睡眠到觉醒划分以下几个阶段，有助于理解为什么失眠患者总是主诉睡眠质量不佳，但是其他人往往反映患者睡着了。睡眠质量不佳代表了患者出现多种层次的从睡到醒的转换，虽然患者没有完全觉醒。

体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生理指标的改变。

下丘脑释放慢波，如K复合波，以抵抗刺激进一步导致皮层觉醒，起到“防火墙”的作用，以CAP活动为指标。

以微觉醒与α和（或）β波的闯入为特征，可以将脑电图频谱分析作为指标。

3P假说，又称Spielman假说（心理学假说），是用来解释失眠的发生、发展和持续的被广泛接受的认知行为学假说。3P指的是易感因素（predisposing factor）、促发因素（precipitating factor）、维持因素（perpetuating factor）。该假说假设失眠的发生和维持是由这三个因素累积超过了发病所需要的阈值所导致。一般来说易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等因素使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等因素，可引起失眠症状的急性发生。而维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等。目前广泛应用的认知行为治疗的理论依据乃是建立在该假说基础之上，而着力于消除失眠的维持因素（如不良的睡眠行为、条件反射的建立及过度觉醒等）。

简而言之，这形成了失眠自然病程的三因素模式（易感-促发-维持）。三因素的素质-应激模式假定急性失眠的发生与易感因素、诱发因素，和使疾病转变为慢性的非适应性应付行为（维持因素）相关。即某些个性特征的人具有失眠易患性，他们在诱发因素的作用下出现急性失眠，并由于某些行为因素使疾病转成慢性。

如果三因素模式结合了过度觉醒假说（生物学假说），则形成了四因素模式。即失眠障碍往往在不同水平过度觉醒，包括躯体水平、情感水平、认知水平及皮层水平。患者则表现为警觉性增高，容易惊醒，白天也很难入睡，焦躁易怒等。这也是部分失眠患者必须长期接受药物治疗的原因。

Alexander A. Borbély博士提出的睡眠双调节模型（内稳态系统和昼夜节律系统）是目前公认的睡眠调节模型。易感-促发-维持因素可以长期影响睡眠双调节模型，以致失眠慢性化。这要是CBTI的治疗基础。

内稳态系统可以理解为“睡眠压力”。它是一个随着清醒时间线性增长的身体需要入睡的压力，也可以理解为身体的“疲劳程度”。基本上来说，醒得时间越久，就越累，越想睡觉。一旦入睡，身体得到休息和放松，睡眠压力就会随着时间下降。清醒之后又开始积累睡眠压力。我们的睡眠压力就随着“清醒-睡眠-清醒”的循环而上下起伏。

昼夜节律系统描述了觉醒程度的日周期循环。控制这个系统的是视交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）。清晨光线进入眼睛时，刺激了SCN神经细胞，进行一系列生物活动的调节和同步。晚上太阳落山之后，SCN又会传递“夜间开始”的信息。其中，褪黑素是一种重要的内源性授时因子，它受光周期的控制。褪黑素的浓度越高，人感觉越困、越想睡觉。而皮质醇的生理作用则是使人保持警觉、清醒的激素。在睡眠不足的情况下，身体会分泌更多的皮质醇来应对睡眠不足造成的压力。在昼夜节律系统控制下，褪黑素和皮质醇的分泌时间是正好相反的，这就非常好得调节了睡眠和清醒状态，让人在夜间感觉到困倦，在白天保持警觉。

CBTI可以在以下3方面有效地调节睡眠双调节模型：①调节内稳态系统：睡眠限制通过减少卧床时间，增加觉醒时间，增强“睡眠压力”，短期内会让失眠患者感觉睡得少、难受，但长期来说，会增加他的睡眠驱动力，驱动力越来越充足，以后的睡眠就会变得越来越好。②稳定昼夜节律系统：CBTI倡导的定时上床和起床时间，以及日间的充足光照和运动，均有助于稳定昼夜节律系统。③降低过度觉醒：认知治疗、刺激控制治疗和松弛治疗等均有助于降低过度觉醒。值得注意的是，过度觉醒有其生物学基础，有些失眠患者的过度觉醒一旦发生，就很难恢复正常，可能需要长期的药物治疗。