一、失眠障碍的概念演变

近年来，失眠障碍的概念和诊断标准经历了“原发性失眠”《精神障碍诊断和统计手册第四版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fourth edition，DSM-Ⅳ）到“失眠障碍”（DSM-5）的转变。

原发性失眠和失眠障碍的基本特征均是入睡困难和（或）维持睡眠困难所致的对睡眠数量或质量的不满意，并且伴随了有临床意义的社交、职业或其他重要领域的功能损害。然而，原发性失眠强调了区分失眠是独立的疾病诊断还是潜在的躯体疾病和（或）精神障碍的症状，而失眠障碍则强调了失眠可以独立存在，也可能发生在其他精神障碍或躯体疾病的病程中。它们的诊断标准如下：

必须满足全部标准（1）~（5）：

（1）主诉入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量差，持续至少一个月。

（2）睡眠困扰（或相关的日间疲惫感）引起了明显的苦恼或在社交、职业或其他重要方面的功能缺损。

（3）睡眠困扰并不发生于嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、睡眠节律障碍和异态睡眠病程中。

（4）睡眠困扰并不发生于其他精神障碍（如抑郁障碍、广泛性焦虑、谵妄）病程中。

（5）此障碍并非由于某种物质（如某种滥用药物、治疗药品）或其他一般躯体情况所致的直接生理性效应。

必须满足全部标准（1）~（8）：

（1）对睡眠的质或量显著的不满意主诉，伴以下至少一项症状：

①入睡困难（儿童表现为没有照料者干预时的入睡困难）。

②维持睡眠困难，以频繁觉醒或觉醒后入睡困难为特征（儿童表现为没有照料者干预时的觉醒后入睡困难）。

③早醒后不能再次入睡。

（2）睡眠困扰（或相关的日间疲惫感）引起明显的苦恼或在社交、职业、教育、学术、行为或其他重要方面的功能缺损。

（3）睡眠困难每周至少发生3次。

（4）睡眠困难至少已有3个月。

（5）即使有足够的睡眠机会仍发生睡眠困难。

（6）失眠不能更好地被其他睡眠－觉醒障碍所解释，也不发生于其他睡眠觉醒障碍（如嗜睡发作、呼吸相关睡眠障碍、睡眠－觉醒节律障碍和异态睡眠）病程中。

（7）失眠不由物质（如药物滥用）生理效应所致。

（8）共存精神疾病和医疗情况不足以解释显著的失眠主诉。

（1）DSM-5不再采用“原发性失眠”，表明了DSM-5不再力图寻找共存疾病之间的因果关系，强调了对于睡眠障碍患者，需要独立于精神障碍和躯体疾病之外的额外关注。需要注意的是，只有当失眠症状严重到需要独立的临床关注时，才需给予同时出现的失眠障碍的诊断，否则不需要额外的诊断。

（2）主诉不再包括“睡眠质量差（无恢复性睡眠）”，这通常是指个体觉醒后感觉没有休息好，尽管有充足的睡眠时间。去除的原因是因为：①无恢复性睡眠通常与入睡困难或维持睡眠困难有关，较少单独存在；②无恢复性睡眠的主诉单独存在时，通常提示了患者存在其他特定的失眠障碍，如睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动综合征等。

（3）睡眠困难至少持续3个月，这是基于经验性评估失眠主诉的严重程度，还需要进一步的研究以支持。