四、CBTI的诊疗评估

临床工作者绝对不能认为所有希望得到失眠治疗的患者都是明确诊断的。失眠完全有可能是一个不稳定和（或）未诊断的内因性睡眠障碍（而非失眠）、躯体疾病或精神疾病的一部分。因此，临床工作者要首先判断患者是否适合CBTI，如果有证据表明失眠是由行为因素所维持和（或）有条件性觉醒和（或）睡眠卫生不良的证据，该患者就可能适于CBTI。具体标准如下：

（1）入睡困难或睡眠维持困难。

（2）汇报以下一项或多项情况：

①规律地增加睡眠的机会以弥补失去的睡眠。

②在清醒时延长卧床的时间。

③在卧室中从事除睡觉和性之外的活动。

（3）条件性觉醒的证据，如：汇报在家之外的地方时会在入睡时突然惊醒和（或）睡得更好。

（4）睡眠卫生知识不足的证据，如：使用酒精作为安眠药，在夜间使用兴奋剂等。

对于失眠患者，还可以使用以下量表的主观评估工具和睡眠实验室检查等客观工具，睡眠日记、体动记录仪和多导睡眠监测在CBTI中的作用简介如下：

睡眠日记可以说是一种主观睡眠感的“客观”评估方法。睡眠日记的基本模式是以每天24小时为单元，常见的起止时间是早8点到第二天早8点，记录每个小时的活动和睡眠情况，连续记录时间一般要求是两周，至少也要记录一周。睡眠日记能获得患者睡眠状况和昼夜节律的相对准确和客观的信息，是评估和分析患者的睡眠质量和睡眠-觉醒节律的相对简便而可靠度较高的依据。

体动记录仪是测量睡眠连续性参数的客观方法。该方法使用动作监测和活动计数来评估患者是睡还是醒。体动记录仪本身像个腕表，输出数据可以被综合起来以图表示或量化表示随时间变化的活动次数，核心观点是“当被测试者移动时就是醒着的”和“当被测试者不动时就是睡着的”。体动记录仪会生成每一分钟的数据，这些数据最终用来计算睡眠连续性的各种变量的取值。这种测量方法主要的优势是：①所评估的睡眠连续性不是通过自我汇报，也避免了观察误差；②个体耐受性好；③有极好的实时分辨率（可以监测到短至30秒的觉醒时间）；④可以连续测量最长可达60天；⑤与睡眠日记数据结合起来可以检测“睡眠状态知觉异常”（个体没体验到已入睡但客观监测显示已经入睡的一种状态）；⑥可以使患者在睡眠日记中更如实的汇报睡眠连续性；⑦是让患者遵守治疗要求的一种方法（如治疗要求禁止打盹，制订上床和起床时间表）。

体动记录仪只是在CBTI的某些情况下可以考虑使用。它主要用来测量睡眠状态知觉异常和依从性（在这些情况下为了保证评估效果）以及用于那些不能坚持睡眠日记的患者。

多导睡眠监测（PSG）是一种客观的测量方法，具有极好的实时分辨率，可以直接和定量地测量睡眠中大脑和躯体活动。这种方法能有助于发现睡眠中出现的躯体疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、周期性腿动综合征等）。与自我汇报和体动记录仪相比，多导睡眠监测最主要的优势在于它揭示了睡眠不是一个单一的状态。也就是说，睡眠不是“睡”或“不睡”这么简单的一件事。有趣的是，这种内省可以帮我们肯定人们存在着“浅”和“深”“做梦”和“不做梦”等不同的睡眠感受。这提示睡眠有2~4个阶段或状态。

虽然多导睡眠监测不会被作为评估原发或继发失眠症的必要手段，但是如果患者对CBTI和（或）药物治疗无效，后续的多导睡眠监测十分必要，可以揭示不好理解的睡眠障碍（临床访谈中没有发现典型症状和体征的睡眠障碍）。

经过以上评估，我们可以确定患者是否需要进行CBTI。临床治疗中，医师需要和患者讨论治疗的选择，在患者治疗史和接受度等情况的基础上，考虑三种治疗策略的利弊（CBTI、药物治疗CBTI合并药物的综合治疗）。然后，让患者了解以上信息以便做治疗决定，也可以让患者有机会对他们关心的问题提问。在充分讨论和酝酿的基础上再开始CBTI，往往依从性和成功率都比较理想。

鉴于经典的面对面CBTI存在了过程复杂、耗费时间、经济效益低下等缺点，近几年来，在线失眠认知行为治疗（e-aid cognitive behavioral therapy for insomnia，eCBTI）得到了广泛的关注，它使得CBTI更快捷和灵活，有效地避免了以上的缺点。国外已经有了一些eCBTI治疗工具，表现出了与标准CBTI相似的疗效，但是还没有适合中国人群的eCBTI治疗工具，这需要进一步的探索和验证。