二、失眠的诊断与治疗

根据精神疾病诊断与统计手册第5版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）的诊断将失眠分为慢性失眠障碍和STID。

是指频繁而持续的睡眠起始和维持困难，导致个体对睡眠时间或质量不满足，并存在白天觉醒期间的功能受损。它涵盖了过去的慢性失眠、原发性失眠、继发性失眠、共病性失眠、起始和维持睡眠障碍、儿童行为性失眠、睡眠发生相关障碍、条件（环境）限制性睡眠障碍。普通人群患病率为6%~10%。CID可增加精神疾病、心脑血管疾病、内分泌与免疫功能障碍以及肿瘤风险。

1）失眠主诉：入睡困难、睡眠维持困难、早醒、不能在适宜的时间上床、不能独自睡眠，儿童表现为没有照料者干预时的入睡困难。儿童和青年人入睡潜伏期和觉醒时间大于20分钟，中老年人入睡潜伏期和觉醒时间大于30分钟。早醒是指早于所期望起床时间30分钟。

2）日间功能损害的表现：疲劳、注意力损害、社交或职业能力下降、心境障碍、日间困倦、动力下降、工作或驾驶出错、紧张、头痛、睡眠焦虑。

3）不能被没有足够机会或适宜环境所解释。

4）每周发生3次或以上，持续3个月或以上，并且不能被其他睡眠障碍所解释。

1）CID患者首次失眠发作多发生于青年期。

2）失眠发生可呈隐匿性（多在幼童期出现过失眠症状）或急性发生（例如常伴随应激事件：如离别、亲人去世等）。

3）当应激事件消除后，睡眠紊乱易感的人群容易发展为CID。

同卵双生子患病率高于异卵双生子，一级亲属也高于一般人群。这种联系在母亲和姐妹之间更强。具有遗传易感性、相同的环境、习得的行为。

青年人多以内源性昼夜节律性时相延迟为主，客观日间思睡较少。老年人多以内源性昼夜节律性时相提前为主，觉醒次数增加，日间思睡多见，睡眠不满足感较轻，躯体疾病及药物影响较大。

CID易感因素包括应激事件、既往短暂性失眠发作史、人格因素、不良的睡眠卫生习惯。而共病精神障碍（焦虑抑郁）、下肢不宁综合征、内科疾病（胃食管反流、慢性疼痛）等增加CID的风险，是CID的促发因素。

CID需与睡眠觉醒时相延迟障碍、睡眠觉醒时相提前障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者、下肢不宁综合征、周期性腿动、呼吸相关性睡眠障碍以及其他睡眠障碍进行鉴别诊断。

慢性失眠障碍的治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗可避免药物的不良反应和药物滥用，主要为失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBTI）。CBTI的短期疗效与药物相近，且疗效持续时间长于药物。帮助CID患者需要制订综合的治疗策略：首先与患V者讨论其期望昼夜症状改善的程度、疗效监测、可能的不良反应，力求达成一致；同时需要解决其共患的疾病。

CID的药物治疗可分为苯二氮类受体激动剂（包括苯二氮类药物如艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等和非苯二氮类药物如唑吡坦、右佐匹克隆、佐匹克隆等）、褪黑素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、食欲肽受体拮抗剂和其他失眠治疗药物，如抗抑郁药物、镇静类抗精神病药、中草药。

CID药物治疗的目的是改善睡眠质量和睡眠时间，缓解症状，总睡眠时间大于6小时，睡眠效率大于80%，形成床和睡眠间的良好而明确的关系，改善睡眠相关性心理障碍以及睡眠相关性日间损害障碍。

药物治疗原则：①总体原则：按需、间断、足量；②个体化：从小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量；③按需服药、间断治疗；④疗程短于4周的药物干预可连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估；每6个月或旧病复发时，需对睡眠情况全面评估。

使用药物治疗失眠时，首选非苯二氮类药物，尤其是短效苯二氮类受体激动剂（如唑吡坦），短效的无效或无法耐受时更换另一种短中效苯二氮类受体激动剂（如佐匹克隆或右佐匹克隆）。伴有焦虑抑郁可添加镇静类抗抑郁药（如米氮平、曲唑酮等）。入睡困难选择短半衰期药物，睡眠维持困难和早醒首选半衰期较长的药物。苯二氮受体激动剂需要睡前给药，每晚服用一次。由于苯二氮类药物存在成瘾性和耐药性，不建议长期服用，超过4周需要重新评估，需要长时间服用的，建议间歇服用。

换药指征：当推荐的治疗剂量无效、产生耐药性、出现严重不良反应、与治疗其他疾病的药物有相互作用以及使用超过6个月时，需要考虑换药。

停药指征：睡眠得到改善、失眠原因去除可考虑停药。不能突然停药，以免引起失眠反跳。当停药后出现症状反复或其他精神症状，需要重新进行评估及选择药物治疗。减药应该逐步减少药量或将连续服药改为间断服药。

又称适应性失眠、急性失眠，曾称为一过性失眠、一过性精神性失眠症、应激相关性失眠。与应激、冲突或引起情绪明显波动的心理及环境变化相关。可发生于任何年龄，确切患病率不明，成人1年患病率为15%~20%。常见于女性和老年人。

1）主诉：入睡困难、睡眠维持困难、早醒、不能在适宜的时间上床、不能独自睡眠。

2）日间功能：疲劳、注意力损害、社交或职业能力下降、心境障碍、日间困倦、动力下降、工作或驾驶出错、紧张、头痛、睡眠焦虑。

3）不能被没有足够机会或适宜环境所解释。

4）少于3个月，不能被其他睡眠障碍解释。

包括人际关系改变或破坏、职业性应激、个人财产损失、丧亲、患病以及改变睡眠或作息时间等。无论是年轻人还是老年人，面对应激事件都可能发生急性失眠。STID临床表现有夜间失眠症状、白天的不适感。许多STID患者的失眠症状随时间而缓解，部分患者最终演变成慢性失眠障碍。因此STID要及时处理，以免发展为慢性失眠障碍。

年轻人易发生入睡困难，多源于工作和家庭的应激；老年人易发生睡眠维持困难和早醒、日间瞌睡，多源于共病慢性疾病和丧偶。STID患者表现短期睡眠起始和维持困难，并导致睡眠不满足感。白天表现出非特异性的觉醒期症状，常见有疲劳、注意力损害、记忆减退、激惹和对睡眠障碍的苦恼。STID常有家族模式，对应激源容易产生反应的个体，对心理生理性唤醒有更高的遗传倾向，患者有内源性易感性。