第二节 择期手术患者的术前禁食
一、患者术前禁食的意义
术前禁食主要是为了避免在麻醉时发生肺误吸胃内容物的危险。在麻醉诱导阶段，患者的保护性咳嗽及吞咽反射都被抑制，而胃内容物的pH是2～3，因此，术前胃越空虚越好。如果肺内吸入酸性的胃内容物，必将引起气管内的刺激及炎性反应，从而影响肺的气体交换，这将产生严重的危害。
麻醉时发生吸入性肺炎的几率约为（1～6）/万。有研究显示当胃液量大于25ml、pH小于2.5时，患者在麻醉时就可能发生食道反流而发生误吸的危险。因此，有人在术前应就使用H2受体抑制剂来降低胃酸pH。
术前禁食对保证患者的安全很重要，但另一个问题也很重要，就是禁食的时间应该多长?目前研究认为长时间的术前禁食应被禁止，因为长时间的禁食可能引起许多不良后果。患者禁食时胃每小时可以分泌50ml的清亮液体，而若用半排空时间表示胃排空速度，则水的半排空时间约为10～20min，表明饮水1h后95%的水已被排空。研究还表明长时间的禁食并不能使胃液pH增加，而饮水既能稀释胃酸以降低pH，又能刺激胃排空。因此，单纯地一味地通过延长禁食时间不是优化胃内环境的最佳方法。相反，可能引起患者更严重的健康问题如脱水、电解质紊乱、营养不良、低血糖、低血压及全身不适等［1］。
二、长时间禁食的不良后果
长时间的术前禁食不仅造成患者术前的不适，而且还会对患者的术后康复产生不利影响，导致患者出院延迟。有研究显示术前长时间的禁食，术后恶心呕吐的发生率增加。有1项研究将择期手术患者分为2组，分为术前2h饮水组和常规禁食组，前者术后仅有18%患者发生恶心呕吐，而后者的发生率为35%［2］。研究还发现在禁食达到8.5h时，有许多患者会感到恶心，长时间的禁食还有可能引起术后的肠麻痹时间延长。
在24h内成人一般需要饮水约2500ml，以补偿体液的丢失：如尿1500ml，汗600ml，呼吸400ml。如果脱水常引起电解质紊乱、心动过速、低血压、少尿，甚至意识不清。患者在手术中还将丢失部分液体，这些都会对患者术后液体补充形成挑战。研究发现脱水对老年患者是一个危险因素。
长时间禁食还导致患者的营养缺乏问题，禁食将导致分解代谢增加，导致机体对葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的吸收减少。由于在手术时机体还需要消耗能量来抵抗手术创伤，因此，防止营养缺乏及抑制分解代谢对于患者而言是一个重要的措施。
有研究表明超过4h禁饮食并不会进一步地降低胃液量或pH。在一个对照研究中，一组整夜禁食，一组短时间禁食，结果显示前组患者术后发生恶心、呕吐及口渴的发生率更高。长时间的术前禁食不仅对患者的生理损害大，而且对患者的心理产生损害，长时间禁食将增加患者的易激性和易怒性。
三、理想的术前禁食时间
早在1883年著名的外科医生Listen就指出应该在胃内没有食物时进行手术，但患者在术前2h应该喝些清流质。直到上世纪60年代这些指南仍被沿用，在教科书中仍推荐术前6h才开始禁食，术前2h才开始禁饮。
自1974年Roberts和Shirley开始倡导午夜后禁饮食的方法，他们认为胃内25ml的容量，pH<2.5，就将可能产生肺内误吸的危险，但现在许多研究结果已不再支持此观点。目前澳大利亚和新西兰麻醉协会禁食的指南（2000年）认为：麻醉前6h禁固体饮食，麻醉前2h可以饮清流质不超过200ml，应该避免因为长期禁食导致的体液不足。加拿大麻醉学会指南也支持此观念，指出最短的禁食时间应该是：进食肉、脂肪或油炸食物后需要禁食8h；进食清淡饮食如茶和烤面包后，需要禁食6h；清流质仅需要禁食2h。美国麻醉学会支持清流质禁食2h，清流质包括水、无果肉的果汁、清茶和黑咖啡，但不应含酒精。甚至美国麻醉学会还推荐常规使用抑酸剂以调节胃内酸度，还强调这些禁食指南适用于所有年龄、所有择期手术的健康患者。
传统的术前禁食原则未区别对待液体和固体食物，但从生理学角度而言，液体和固体的胃排空过程及时间均不相同，其中固体排空较慢，液体较快，而脂肪类则延迟胃排空。因此，禁食时间的长短需根据饮食的种类，这比饮食的量更为重要。
四、术前饮用碳水化合物液体的意义
有研究表明手术前1d的午夜饮12.5%碳水化合物液体800ml，术前2～3h饮400ml，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著地降低术后胰岛素抵抗的发生率［3］。患者将处于一个更合适的合成代谢状态，可以更好地从术后营养中获益，以及术后高血糖的发生率也将更低［4］。
参考文献
1.Warson K，Rinomhota S．Preoperative fasting：We need a new consensus．Nursing Times，2002，98（15）：36．
2.Smith A F，Vallance H，Slater RM．Shorter preoperative flu-id fasts reduce postoperative emesis．BMJ，1997，314（7092）：1486．
3.Soop M，Nygren J，Myrenfors P，et al．Preoperative oral car-bohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance，Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，280（4）：E576．
4.Soop M，Carlson GL，Hopkinson J，et al．Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol．Br J Surg，2004，91（9）：1138．