第四章 加速康复外科与液体治疗
第一节 加速康复外科与围术期液体治疗
加速康复外科的目的就是减少术后并发症，加速术后患者的康复。多年来研究表明围术期补液量的多少与术后患者并发症的发生率密切相关。要想加快患者的康复，围术期补液是必须解决的问题。
液体治疗是围术期治疗的重要组成部分。但经过数十年的科学研究和临床调查，什么才是合理的围术期补液方案，仍没有定论。目前关于围术期补液有2种观点，一种认为手术创伤会导致有效血容量减少，大量液体流向组织间隙，应当大量补液；而另一种观点认为手术造成体内大量激素分泌，而这些激素有水钠潴留的作用，故围术期应限制性补液。虽然对于围术期补液量的多少存在争议，但是2种补液观点的目的是一致的：维持有效循环血容量、维持脏器的血供、保证氧的运输及维持电解质平衡，避免间质水肿、避免降低肺顺应性、避免增加心脏负荷、避免影响胃肠道功能。
目前围术期液体治疗主要还是液体复苏的观点。围术期补液的总量由术前缺失量（如禁食、肠道准备等）、生理需要量、第三间隙丢失量和血液丢失量等几个部分组成。但是近年来这种补液方案受到了质疑，有报道证实这种补液原则术后会出现水中毒［1］。
人体体重的60%是水分，其中2/3为细胞内液，1/3为细胞外液。体内组织间液体的交换受到静水压、胶体渗透压及细胞膜通透性的影响。手术创伤会造成血浆胶体渗透压降低，毛细血管通透性增加，大量液体进入组织间隙。术中大量补充晶体会加重这种液体的交换。而人体对手术的应激又会降低血液的静水压，造成组织间液向血管内流动。经过了近30年的研究，围术期细胞外液的变化规律仍不清楚。
人体对手术创伤的应激反应会造成体内多种激素分泌的异常，而这些激素对体内液体分布有重要的影响［2］。抗利尿激素分泌的增加会增加水分的重吸收，导致术后血钠浓度降低；而醛固酮和肾素血管紧张素Ⅱ增多，增加了钠的重吸收和钾的排泄。糖皮质激素增加会通过抑制炎症反应、维持毛细血管通透性来影响液体在体内的分布［3］。围术期心房肽对人体的影响尚不明确，因为研究表明［4］手术应激会造成老年人体内心房肽浓度的升高，而年轻人则无明显改变。一些炎症因子，如IL-6、TNF、P物质等可能有扩张血管和增加血管通透性的作用，而这些炎症因子的增加程度和手术刺激的大小呈正相关［5］。而毛细血管通透性的增加会降低血浆白蛋白水平，造成液体向组织间的转移。研究表明［6］：静脉补液速度超过50ml/min会降低抗利尿激素的分泌，而补液速度为15ml/min时则无明显影响。肾素血管紧张素Ⅱ的分泌在静脉补液时会受到抑制，而肾素血管紧张素Ⅱ对体内过多液体的排出有重要作用［7］。虽然围术期静脉补液对体内激素分泌有一定的影响，但是激素水平的异常会给患者预后带来怎样的影响目前尚不明确。
肺泡腔内多余液体的排出不仅依靠静水压和胶体渗透压，而且依赖钠的主动转运，钠通道功能受儿茶酚胺、糖皮质激素及炎症因子的影响［8］。而围术期静脉补液会抑制这些激素的分泌，这可能能够解释静脉补液和肺水肿的关系。回顾性研究表明［9］，术中补液超过2000ml或术后第1天补液超过3000ml，与肺切除术后肺水肿的发生率与重要的关系。
肾脏是体内多余水分排出的重要途径，但是手术应激引起的激素分泌增加会减少尿液的生成。研究表明，正常人肾脏排出体内急性超负荷的液体需要大概两天的时间［10］。如果没有容量超负荷，全麻状态下尿液的生成是非常少的［11］。通常临床医生因害怕出现术后肾衰竭，一味地追求术中尿量，造成容量的超负荷。然而研究表明，通过静脉补液将术中尿量分别限制在0.4ml/（kg·h）和1.33ml/（kg·h），术后2组患者的肾功能均无异常［12］。正常人肾脏排出体内急性超负荷的晶体需要尚且需要两天的时间，而对于为手术期患者排出体内超负荷的液体就需要更长的时间。
目前围术期监测体内液体情况的常用指标有：血压、尿量、心率、中心静脉压和肺动脉楔压等。但这些指标能准确反映患者血容量变化情况吗?通过监测这些指标能改善外科手术患者的预后吗?
研究表明［13］：正常人丢失了20%～30%的血容量，动脉压仅有微小的改变。而麻醉状态下，患者的神经反射会受到抑制，动脉血压的变化不能准确地反映血容量的情况。尿液是围术期补液的另一个重要的参考指标，但若通过尿量来决定液体的补充量，临床医生必须清楚哪些因素会影响尿量。尿量少并不一定都是循环血容量不足，手术应激造成的交感神经紧张及血中血管加压素浓度的增加都会造成尿量减少。
中心静脉压和肺动脉楔压是指导围术期补液的可靠指标，但是它们在改善患者预后方面无明显作用。Shah［14］研究了5000例患者表明：通过监测肺动脉楔压虽然可以维持血容量，但不能改变患者预后。Polanczyk［15］通过研究表达了同样的观点。围术期监测中心静脉压的患者，与监测中心静脉压的患者相比，术后并发症的发生率及死亡率无明显异常，围术期补液量无明显差异。
液体复苏是目前围术期静脉补液的常用方案，术后患者体重比术前增加5～10kg的情况并不罕见［16］，其原因就是围术期液体的正平衡。Lowell［17］前瞻性的研究了48例外科手术后监护病房的患者，体重比术前增加10%为标准视为正液体平衡，40%的患者出现正液体平衡，正液体平衡的患者术后死亡率增高，ICU滞留时间延长。Arieff［18］分析了13例术后致死性肺水肿的患者（这些患者均无严重的基础疾病），在术后早期36h内，补液量超过67ml/（kg·d）会出现肺水肿，而常规的检查方法，如血压、心率、中心静脉压等都无法及时提示。他还研究了过去1年中2个医学中心的手术患者，发现术后肺水肿非发病率为7.6%（n=612），其中 2.6%（n=204）的患者无基础疾病，这些患者术后补液量为（90±36）ml/（kg·d），认为术后肺水肿的发生与过量补液有关。Moller［19］报道超过4000ml的正液体平衡显著增加肺切除术患者术后肺部并发症及死亡率。过多的静脉补液会加重肾脏负担，加重肠道水肿，抑制术后肠道蠕动功能的恢复，肠道细菌易位及多器官功能衰竭的并发症的发生率也会增加［16］。另外，正液体平衡还会导致腹腔间隙综合征［20］。
随着人们对正液体平衡负面影响的认识，近年来有学者提出了围术期“限制性补液”的概念。Kita［21］研究了112例经胸廓食管肿瘤切除的患者，研究分为2组，一组患者限制性补液（补液速度为4～5ml/kg），另外一组患者则常规补液。结果显示限制性补液组和常规补液组术中补液量分别为（749±679）ml和（2386±1307）ml，出血量为（718±438）ml和（1164±1121）ml，限制性补液可明显减少术后并发症和术后住院日。
Lobo［22］研究了20例接受结肠直肠手术的患者，所有患者术中补液无明显差异，术后补液分为正常补液组和限制性补液组。术后每日补液量（均未补充胶体）正常组≥3000ml，限制性补液组≤2000ml。结果显示两组患者每日尿量无明显差异，和限制性补液组相比较，正常补液组术后肛门排气时间延长1d，排便时间延长2.5d，术后住院时间多3d，正常补液组术后30d内呕吐、肢体水肿的发生率及再入院率明显高于限制性补液组。
Brandstrup［23］认为减少术中及术后第三间隙丢失液体的补充明显减少术后并发症的发生率。他研究了141例接受结直肠手术的患者。限制性补液组和正常补液组术中的晶体补充量分别为2740ml和5388ml，术后第1天的晶体补液量分别为500和1500ml。2组患者均于术后4h开始进水。与正常补液组相比，限制性补液组术中尿量较少（1670、1100ml），但是限制性补液组术后并发症（切口感染及心肺并发症）的发生率明显低于正常补液组。限制性补液组术后患者均康复出院，而正常补液组患者术后有4例患者死亡（47%），其中两例患者死于肺水肿，1例患者死于肺部感染，1例患者死于肺栓塞。
Nisanevich［24］研究了152例腹部手术的病例，其中正常补液组在开腹前补充10ml/kg的乳酸林格氏液，术中以12ml/（kg·h）的速度补充了4h，而限制性补液组4ml/（kg·h）补充林格氏液，术中限制性补液组患者有l/3因尿量较少或低血压需要增加补液量，而正常补渡组仅有1例，2组患者术后3d的补液相同，结果显示限制性补液组患者术后并发症的发生率明显低于正常补液组。
围术期补液量的多少仍是医学争论的焦点。越来越多的研究表明，术后液体的正平衡会增加并发症的发生率和死亡率，严重影响了术后患者恢复。目前的研究证实，减少围术期补液可减少术后心肺并发症，减轻组织水肿，有利于术后胃肠道功能的恢复，缩短住院日。然而围术期限制性补液的研究刚刚开始，尚没有大宗病例的报道。尽管如此，这些研究表明围术期大量补液是没有必要的。围术期限制性补液在加速康复外科中作用值得进一步的研究。
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