第三章 加速康复外科与术前准备
第一节 加速康复外科的术前准备
随着加速康复外科理念的提出，外科病人的住院时间、术后的康复速度发生了巨大变化。该理念也被越来越多的外科医师所重视。“加速康复外科”主要是通过术前病人体质和精神两方面的准备，减少治疗措施的应激性、阻断传入神经对应激信号的传递等多方面的努力［1］，从而加速病人术后的康复。通过采取一些有效的围术期准备方法，可以大大加快术后康复的速度。在术前，也就是在手术导致生理应激反应之前，采取相关的围术期管理，能帮助病人进入更好的状态，从而有效地控制生理应激反应。以下讨论病人的术前宣教、术前是否需要肠道准备、选择禁食还是流质饮食、机体的代谢状态和是否放置鼻胃管等五个方面的问题。
一、术前宣教
相关研究已显示，详细的术前宣教和辅导，是快速康复过程中很重要的因素［2］。而在术前宣教中，一个关键的因素就是要让病人了解“加速康复计划”的每一个环节。术前宣教的内容主要有详细地说明治疗计划、促进康复的相关措施和康复各阶段可能的时间等，更重要的是让病人明白其自身在康复过程中所起的作用。
术前宣教的对象不仅是病人，而且要对其家属和陪护人员清楚地说明“加速康复计划”和大致的住院时间等。病人是“加速康复计划”中的主体，要让其和家属熟悉整个流程，以取得充分的配合，更好地完成“加速康复计划”。宣教的时机一般选择在手术前几天，让即将接受手术治疗的病人参观术后康复病房。宣教的形式可以是口头讲解，还可以通过书面进行术前解释。目前可采用视频进行辅导宣教，是更为直接、形象的宣教形式。
二、术前肠道准备
最近的研究数据表明：对于结肠切除手术病人，术前行机械性肠道准备与不做肠道准备相比无明显差异［3-4］。肠道准备是在手术的前1天下午就要开始，这就必然会影响进食。其实大部分行结肠切除的病人将面临或已存在营养不良的问题［5］，此时再行肠道准备，只会进一步加重病人术前的营养不良。
目前一般选用的肠道准备药物有洗肠散、磷酸钠盐口服液等，均能导致病人脱水，从而对于接受手术麻醉，尤其是硬膜外麻醉的病人，将进一步引发其他并发症。硬膜外麻醉时血管舒张，使血压下降，加之病人因术前肠道准备而导致的脱水，会进一步加重低血压。而改善低血压状况，就要经静脉给予补液，这将加大外科手术过程中输液过多的风险。而输液过多和手术本身应激引起全身及肠道组织水肿，在术后会进一步影响胃肠蠕动功能的恢复［6-7］。因此，肠道准备能直接影响麻醉状态和病人术后肠功能的恢复。
术前肠道准备不仅会给病人带来不适、增加手术中血压的波动幅度和静脉输液量［8］，而且还能导致肠道细菌移位、电解质和酸碱失衡以及病人术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加［9］。因此，肠道准备应有选择地运用于需行结直肠手术的病人，而不应作为常规的术前准备。
三、术前禁食
按照传统方法，腹部择期手术的病人在手术前1天晚上就开始禁食，以避免在麻醉时发生呕吐、反流和误吸。最近25年的研究显示。绝大部分需手术的病人，术前进食清流质直至麻醉前2h为止都是安全的［10］。很多国家早已依据由德国和斯堪的纳维亚最新发布的禁食指南，更新了他们的禁食指征［11-12］。修正禁食指征的主要目的在于减轻病人术前的口渴不适感以及尽可能地降低因禁食引起的饥饿综合征。
流质食物的胃排空时间是以指数形式进行的，而固体食物则是以线性速度进行的，可能更慢一些。所以，除有胃肠道梗阻的病人外，其他腹部择期手术的病人，无需从手术前1天晚的午夜就开始禁食。相反，应鼓励病人进食流质饮食，直至麻醉开始前2h为止【手术前1天晚口服12.5%麦芽糊精果糖液（如素乾）800ml；术前2小时前口服12.5%麦芽糊精果糖液（如素乾）400ml】。而麻醉开始前6h以内，不能进食固体食物。
四、术前代谢准备
以往，手术前的晚上就开始禁食，病人不仅会引起口渴不适，而且会影响正常的昼夜代谢规律，从而最终对外科手术以及病人术后的康复都会产生负面作用。现在，可通过用一个新颖而又简单的方法，来避免这种情况的发生。一般情况下，早晨进食后机体释放胰岛素，此时胰岛素的敏感性增加，用以糖原储备。因进食的时间间隔只有数小时，所以在胰岛素的作用下，机体整天处于贮存物质的代谢中。传统的术前禁食方法不仅影响手术的应激反应，而且还会增加机体术后的分解代谢［13］。更重要的是这一禁食状态，将引起术后胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，使外周组织对糖的代谢减少，糖原合成下降，从而维持血糖水平，保证心、脑等重要器官的能量需求。胰岛素是血糖调节的主要因素，出现胰岛素抵抗后，将降低胰岛素对血糖水平的反应性，产生类似糖尿病时的代谢状态最终引发高血糖［14］。该作用非常重要，因为对于外科大手术的病人，高血糖是引起术后并发症的一个关键因素［15-16］。
当清流质饮食（如水、不加奶的咖啡和茶、果汁等）被普遍推荐用于择期手术病人时，清流质饮食并不能保证病人足够的能量摄入，也就不能改变术前禁食状态对病人的影响。但有证据显示，若在其中加入12.5%的糖类，不仅能有效地改善病人的饥饿和术前焦虑，而且通过术前给予足够的糖负荷，刺激胰岛素分泌，增加胰岛素的敏感性，从而将术后胰岛素抵抗的发生率降低50%［17］。同样可通过手术前经静脉快速输注20%葡萄糖液体［5mg/（kg·min）］，以达到降低术后胰岛素抵抗的作用。
五、术前放置鼻胃管
有研究证实，在腹部择期手术时，无需常规使用鼻胃管减压引流［18］。传统观点之所以要求腹部手术（尤其是胃肠道手术）的病人放置鼻胃管，是考虑手术创伤和麻醉等综合因素的影响，导致术后胃肠道功能障碍，甚至出现术后胃肠道麻痹。而鼻胃管可行胃肠道减压，防止恶心呕吐和急性胃扩张，降低吻合口张力，从而减少吻合口瘘的发生。然而研究表明，手术结束后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便可恢复正常，这从理论上证明放置鼻胃管并非必要。另外，有研究结果表明，胃肠减压管能降低食管下段括约肌的张力，促进消化液反流，导致肺部并发症［19］。此外，鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激，会导致病人的不适感，从而引发恶心、呕吐［1］。
目前，加速康复外科的理念已广泛应用于各类手术，其主要目的在于通过各种行之有效的措施来减少手术创伤、应激和术后并发症，从而促进病人术后各个器官功能的恢复，缩短病人术后康复所需的时间。这些仅是我们所研究的加速康复理念中的一部分，也就是围术期的准备工作。今后将通过不断地研究，总结一些更有效的方法，进一步充实“围术期准备”内容，使其更好地整合于加速康复外科。
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