第五节 加速康复外科理论指导下的围术期处理
腹部外科中的胃肠及肝胆等手术，常会引起机体的高分解代谢、严重的炎性反应和免疫功能的抑制，有可能增加术后并发症发生率和死亡率［1］。以往有许多的研究表明，通过围术期的营养支持，可以保护肠道黏膜屏障功能、缓解炎性反应、保护免疫功能，从而减少术后感染等并发症［2-4］。近些年来，加速康复外科的新理念给腹部外科包括围术期的营养支持及营养管理在内的围术期的处理带来了许多新的变化［5，6］。
加速康复外科强调通过优化围术期处理，以缓解手术创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，病人得以快速康复。围术期营养支持应从帮助手术病人快速康复的角度来加以考虑。
传统观念认为，术前10～12h应开始禁食，有时（如结直肠手术）禁食时间更长。但欧美国家现代麻醉学指南表明，病人术前2h可以自由进水，术前6h可以自由进食。认为减少术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应。
现代观念认为，术前进行代谢准备，可以减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以减少术后的住院时间［7，8］。术前口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h喝麦芽糊精果糖液（如素乾）800ml，术前2h喝400ml。
既往行结直肠手术，病人前1d，有时甚至术前3d就开始完全禁食，并通过口服泻剂或灌肠等进行机械性肠道准备。现代外科认为，行胃肠、肝胆，甚至结直肠手术时，无需常规行肠道准备。仅在有严重便秘或需要术中进行结肠镜定位的病人中，行术前肠道准备。这样可减少病人液体及电解质的丢失；并不增加吻合口漏及感染的发生率。
传统观念认为，预防性抗生素通常会在术后使用3～5d；术前也一般给予麻醉前用药，如苯巴比妥、东莨菪碱等。但现代观念认为，腹部外科择期手术，在没有感染症状时，预防性抗生素的使用原则是：术前半小时给予头孢二代抗生素联合抗厌氧菌抗生素甲硝唑一次；如手术时间超过4h，再给予一次抗生素治疗；不应长时间地使用预防性抗生素［9，10］。术前麻醉用药也无需常规给予。除非术前病人高度紧张，可在手术前夜给予地西泮等，以帮助病人睡眠休息。根据循证医学的证据来预防性地使用抗生素及术前麻醉用药，有利于降低治疗费用及减少护理工作量。
过去强调术后胃肠道“休息”，应等待肠道通气甚至通便以后，再开始进行口服进水、进食，此时一般已是术后第4～5天。现代观念认为，腹部外科手术包括胃肠手术等，病人在术后早期就可进水、喝流质，无需等到肠道通气才开始，这样做并不会增加腹胀及恶心、呕吐的风险。如结肠切除术后4h，就可以进食少量清流质。进食的量及种类，可根据不同手术情况逐渐增加，以病人可以耐受，没有腹胀、恶心、呕吐等不良症状为标准。早期恢复胃肠道的进食，可以提前停止静脉输液，促进肠功能的恢复，加速病人的康复［6，11］。
过去腹部外科手术前常规放置鼻胃减压管。现代观念认为，腹部外科手术包括胃肠手术时，不需常规放置鼻胃减压管。这样并不会增加病人术后恶心、呕吐、腹胀、瘘等并发症的发生率，而且可以减少术后病人口咽部的不适反应，减少肺部感染的风险，并有利于病人术后早期恢复进食［12］。
过去常单纯使用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉，术后使用吗啡等阿片类止痛剂作为止痛药物。现代观念提倡使用全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉，术后留置硬膜外导管进行术后止痛。硬膜外阻滞麻醉强调使用中胸段的置管，可以抵制肾上腺交感神经兴奋的传入，减轻应激反应。术中全身麻醉用药强调使用短半衰期的七氟烷、异酚肽尼等，有利于术后很快地拔管、清醒，有利于病人术后的早期活动。术中通过硬膜外导管使用布比卡因或罗哌卡因等药物，减少全身麻醉药物的使用量，也有利于减少因全身麻醉药物引起的应激反应。术后通过硬膜外导管继续使用布比卡因或罗哌卡因等药物进行止痛治疗，这不仅是更有效的术后止痛方法，而且可促进术后肠麻痹的早期恢复［13］。
传统观念认为，腹部外科术后应常规放置腹腔引流管。现代观念认为术后无需常规放置腹腔引流管。这样不仅减少了因放置腹腔引流管导致的疼痛，有利于病人术后早期下床活动，且不增加腹腔感染、出血等并发症的发生率及严重度。
过去，术中保温一直未受重视。现代观念认为，由于寒冷可导致应激反应，低温可引起凝血功能异常，不利于病人快速康复。故应注意气管插管、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室保温。
过去，由于术前长时间禁食、肠道准备等因素，一般在术中开放性补液。一个腹部外科择期手术在手术日，通常需补充3000～4000ml液体。现代观念强调术前缩短禁食时间，不常规的行肠道准备，术中提倡控制性输液，不过多地补充含钠液体，从而缩短病人术后肠麻痹的时间，有利于病人术后的快速康复。麻醉时因药物引起的血管扩张导致的低血压，首先使用缩血管药物进行升压治疗，而不是大量地进行补液治疗。
传统观念认为，术后早期应卧床休息。现代观念认为，术后早期下床活动，有利于促进机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险，使病人快速康复。当然，这需要在充分地止痛治疗，尽量不使用腹腔引流管、鼻胃减压管等前提下完成。
既往对术后留置导尿管的时间没有设限，大多放置4～5d，甚至更长。现代观念认为，尽量缩短留置导尿管的时间，不会增加尿潴留的风险。由于术后使用止痛药物等因素影响，一般在术后48h考虑拔除。短期留置导尿管不会增加尿路感染的风险，一般不考虑使用膀胱穿刺导管引流的方法，仅在需要长期放置导尿管的病人中使用。这样不仅可以减少尿路感染的风险，也增加了病人的舒适性。
在加速康复外科的新理念中，没有营养不良的病人通常无需常规行肠内或肠外营养支持，而是强调减少术前禁食时间，术后早期恢复口服饮食等措施［6］。同时，非常强调通过减轻围术期的应激代谢，减缓分解代谢，促进合成代谢等诸多环节来促进病人的康复，减少手术创伤对病人营养、代谢、免疫等环节的不利影响。一旦恢复口服进食，鼓励进食高能量及高蛋白的膳食或营养辅助补充品，并且鼓励尽早地进行适量的体能锻炼，以促进合成代谢及机体功能的恢复。
针对术前营养不良的病人，只要符合下列标准之一时，就应该进行术前营养支持：①无肝、肾功能异常，血浆蛋白水平低于30g/L；②6个月内体重下降超过10%以上；③体质指数（BMI）<18.5kg/m2；④客观总体评分（subjective global assessment，SGA）为C级。此时，须根据病人胃肠功能的情况来考虑行术前的肠内或肠外营养支持。一般需行7～14d的术前营养支持，待纠正或缓解了病人的营养不良状态后，再择期行手术治疗。这有利于减少因营养不良所导致的肺部感染、瘘、切口裂开等并发症［14］。如果判断术后可能存在营养不良风险，或胃肠功能不全，可在术中行空肠造口，以利于术后开展肠内营养。对于无营养不良风险，无需长期术后营养支持的病人，则无需在术中常规行空肠造口术。
参考文献
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