第六节　规范化开展加速康复外科的关键问题

一、加速康复外科与集成创新

科技的创新包括了三个层面：原始创新、集成创新、引进吸收再创新。其中，集成创新是一种非常重要的创新形式，它强调内部措施的整合、路径的优化、管理的规范，达到“1+1+1>3”的作用及效果。如今，在肿瘤诊治中强调多学科合作（multi-disciplinary treatment，MDT）的模式，其实，加速康复外科就是外科领域的一种MDT，强调外科、麻醉、护理等多学科的协作与集成，将以前的分兵把守、各自为战，整合为集团作战及系统作战，达到效益及战力的倍增及放大。加速康复外科的实践也验证了这一集成创新模式的成功。

在实施加速康复外科集成创新中十分强调多学科的协作及配合。因此，医院行政管理部门的协调及组织显得十分得重要^［1］。在英国及加拿大两国甚至是在国家政府的层面主导这一理念的推广及应用。期望这一重要的外科理念能逐渐获得我国有关主管部门的重视及推广。在2015年的全国“两会”上已有政协委员提案—《应用加速康复外科理念提升医疗服务品质》，国家卫计委已有批复：在适当的时间选择适当的医院推广应用加速康复外科。

二、开展加速康复外科的启示与思考

在欧洲的一个调查中发现，在欧洲国家仅有约1/3的医院在应用加速康复外科的理念^［2］，其中阻碍加速康复外科广泛开展的主要阻碍是传统习惯和理念，如术前长时间禁食、术后长期卧床、放置鼻胃管、腹腔引流管等。目前，术后病人一般都会采取“去枕平卧6h”的护理方式，其实这是一个以讹传讹的做法。是以往在腰麻术后为了防止脑脊液外漏导致头痛才采取的预防措施。目前，大多数病人已采用全麻或硬膜外麻醉，这一“去枕平卧6h”的方式早应废除，但很可惜的是，这一现象在现在的外科病房中仍普遍可见，它增加了术后病人伤口疼痛、不易咳痰、下肢静脉血栓形成的风险。在骨科早期的加速康复外科研究中发现，加速康复外科强调术后早期下床活动，单这一措施就减少了因下肢静脉血栓导致的肺栓塞死亡的风险约30%^［3］。由此可见，传统护理措施对术后病人康复已形成了严重阻碍。

目前，在我国外科临床中开展加速康复外科还存在着一些误区或问题。如有人简单地认为加速康复外科就是为了缩短住院时间。笔者认为，缩短住院时间是加速康复外科的一个重要指标，但加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院时间^［4］。术后住院时间是衡量外科手术病人康复的一个重要标志，它表明病人器官功能的恢复，是目前衡量外科技术进步的一个不可忽视的指标。目前，国际上比较认可的加速康复外科临床意义是可以提高医疗效率30%，即缩短30%的住院时间。当然，术后住院时间也受到了许多因素的影响，如当地习惯、传统理念、病人意愿等。大量研究显示，加速康复外科除了缩短住院时间以外，其优势其还表现在减少了术后并发症约47%^［5］；降低再住院率；增加病人满意度；甚至还有延长肿瘤病人生存时间的可能，其机制可能与加速康复外科保护了肿瘤病人术后免疫功能、减少了并发症等因素相关。因此，不能简单地认为加速康复外科仅是为了缩短住院时间，更不是为了缩短住院时间，而勉强、不安全地让病人早出院。

特别是针对早期出院的安全性等有所顾虑。为了保证早期出院的实施，出院后的随访显得很重要，加速康复外科方案一般要求出院后7d内需要有人电话随访；并且为病人留有医护人员的随访电话，以便病人有不适可以随时咨询及快速通道获得住院治疗，这些都要求改变我们现有的诊疗模式。在结直肠手术应用加速康复外科的研究结果表明，应用加速康复外科病人获得早期的出院，并不增加再住院率，反而降低了再住院率^［6］。这可能是因为加速康复外科使得器官功能的早期康复，有利促进术后并发症发生率及再住院率的降低。因此，加速康复外科不仅仅是一个外科理念的改变，也是一个外科治疗模式的改变，需要创新现在的临床管理路径。

笔者认为，加速康复外科的核心机制可能是肠功能的快速康复。术后肠麻痹（postoperative ileus，POI）是阻碍外科病人快速康复的重要因素，而加速康复外科的许多措施正是针对预防及治疗POI，如避免或减少阿片类止痛剂；不使用鼻胃管；早期进食水；实施微创手术治疗等^［7］。因此，在开展加速康复外科中，要加大对POI防治的研究。

开展加速康复外科需要一个可行的临床路径，笔者的经验是，第一，认真地拜读加速康复外科的原始文献，了解掌握加速康复外科的内涵及精髓；第二，到有经验的医疗中心参观学习，了解其中的操作细节；第三，选择比较简单的手术开始尝试，如先从左半结肠或右半结肠切除手术开始，积累经验以后再向比较复杂的胃、直肠、肝、胆、胰等手术拓展。同时需要注意，不同疾病及手术，可能需要不同而特定的加速康复外科路径。今后，需要强调以疾病为导向的加速康复外科研究^［8］。

目前国内外已发布了部分有关加速康复外科的共识与指南。许多围术期的措施已有大量循证医学证据，外科临床需要将证据及知识，转化为临床实践，更好地为病人服务，提升医疗护理品质。这其中还需要医务工作者进行加速康复外科临床实践的勇气及决心，当然也需要对外科发展趋势的敏锐观察及判断。笔者相信，加速康复外科与微创外科的联合将是21世纪临床外科的必然选择。当然，有关加速康复外科的研究及应用才刚刚开始，还需要不断地进行基础及临床应用研究，特别是针对外科应激代谢规律的探索，针对外科并发症进行预防，达到外科无痛、无风险的最终目标；实现以最小创伤，获得病人最快的康复、最佳的疗效。

参考文献

1.江志伟，易学明，黎介寿，等．快速康复外科应受到医院管理部门的重视和推广．实用医学杂志，2012．28（1）：5-7．

2.Hasenberg T，Keese M，Langle F，et al．‘Fast-track’ colonic surgery in Austria and Germany-results from the survey on patterns in current perioperative practice．Colorectal Dis，2009，11（2）：162-167．

3.Rodgers A．Walker N，Schug S，et al．Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia：results from an overview of randomized trials．BMJ，2000，321（7275）：1493．

4.黎介寿，江志伟．加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日．中华消化外科杂志，2015，14（1）：22-24．

5.Gouvas N，Tan E，Windsor A，et al．Fast-track vs standard care in colorectal surgery：a meta-analysis update．Int J Colorectal Dis，2009，24（10）：1119-1131．

6.Lawrence JK，Keller DS，Samia H，et al．Discharge within 24 to 72 hours of colorectal surgery is associated with low readmission rates when using Enhanced Recovery Pathways．J Am Coll Surg，2013，216（3）：390-394．

7.Mattei P．Rombeau JL．Review of the pathophysiology and man-agement of postoperative ileus．World J Surg，2006，30（8）：1382-1391．

8.Kehlet H．Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）：good for now，but what about the future? Can J Anaesth．2015，62（2）：99-104．