何永旺 ¹，赵祥月 ¹，曹啟文 ²，熊祖学 ²，鹿守传 ²，郑和成 ²，曾晓锋 ¹，李桢 ¹

（1.昆明医科大学法医学院，云南昆明650500；2.楚雄州公安局，云南楚雄675000；3.楚雄市公安局，云南楚雄675000）

摘要：　医疗损害鉴定专家会诊制度是促进医疗损害鉴定水平提高，确保医疗损害鉴定准确的有效途径。良好运行的医疗损害鉴定专家会诊可以增加医患双方当事人和承办法官对鉴定人及鉴定意见的信任；可以协助法官适当缩短案件审理过程，促进医疗纠纷的及时处理，有效节约有限的社会公共资源；可以有效提升鉴定人自身的医疗损害鉴定业务水准，也为社会的和谐稳定、科学发展作出应有的贡献。

关键词：　医疗纠纷；医疗损害鉴定；专家会诊；鉴定水平

鉴定机构的法医临床鉴定工作人员是目前从事医疗损害鉴定工作的主力军，承担着绝大部分的医疗损害鉴定工作 ^［1］。但医学诊疗过程具有较强的复杂性和专业性，而法医临床鉴定工作人员不可能全面掌握各学科的知识，因此需要进行医疗损害鉴定专家会诊 ^［2］。医疗损害鉴定专家会诊是指医疗损害鉴定机构邀请机构内外有关鉴定人员和专科医师会同诊察研究某一医疗损害案件诊疗过程的一种鉴定工作方式，是解决疑难病症的诊断和医疗处理是否合法规范以及是否存在过失等问题，从而提高医疗损害鉴定服务质量的措施。建立和完善规范的医疗损害鉴定专家会诊制度将促进医疗损害鉴定的效率和水平的提高，使医疗纠纷得到及时处理，维护医患关系的和谐稳定。这对于维护医患双方合法权益、提高医疗损害鉴定水平、优化资源配置和满足人民群众日益增长的医疗损害鉴定需求发挥了极大的作用。

良好运行的医疗损害鉴定专家会诊制度是促进医疗损害鉴定水平提高，确保医疗损害鉴定准确的有效途径。其作为法医鉴定人对疑难个案医疗损害事实认定的一种求证过程，不仅可以解决相关问题，使医患双方对鉴定满意率上升，而且可以使鉴定资源得到充分利用，鉴定质量明显提高 ^［3］。更可提高法医鉴定人的医疗损害鉴定业务水平，提升鉴定工作职业价值感，利于今后工作。

首先，医学诊疗过程的复杂性和专业性，要求医疗损害鉴定工作者必须进行细致的尸体检验和深入的临床病历资料分析研究，否则就不可能轻易获得病历资料和尸体所反映的信息。法医鉴定人员通常无执业医师资格，故无医学诊断权，也无法对诊疗过程和结果进行准确判断。对医院出具的诊断证明书和病历材料中存在误诊、漏诊和不规范诊断以及错误的医疗处理等多种情况有时难以准确鉴别，故在医疗损害鉴定中对医学诊断审核发现问题时需进行医学专家会诊 ^［4］。其次，由于认识的局限性，医疗损害鉴定工作者不可能迅速掌握每个医疗纠纷案件中病历资料和尸体所反映的信息，无法轻易判断是否存在医疗过错和过失。按照马克思主义认识论的观点，人的认识过程是一个循序渐进的过程，认识一个事物需要对其进行不断的分析研究。这就要求医疗损害鉴定工作者在细致观察的基础上，集思广益，克服个人工作中的片面性、局限性，减少失误，通过医疗损害鉴定专家会诊更多地发现诊疗过失，为及时处理医疗纠纷提供科学依据。第三，医疗损害鉴定专家会诊有助于做好群众工作，减少上访或聚众医闹事件的发生，从而维护社会治安的稳定。第四，医疗损害鉴定专家会诊是提高医疗损害鉴定工作者业务水平的好方法。通过一系列医疗损害鉴定专家会诊，不仅解决了医疗损害鉴定中遇到的临床诊疗问题，而且也促进了学科间的技术交流，提高了鉴定人员的综合技术实力。多人在一起总结案件中的经验和教训，相互学习、相互交流、相互提高，是一种有效的学习渠道。第五，医疗损害鉴定专家会诊不仅培养了鉴定人员的临床思维和判断能力，而且专家的发言、专家的思维过程、专家的思维规律以及专家的经验和教训，使每一位参加会诊的专家都能有所收获，扩大了知识面，积累了经验。

医疗损害鉴定人不但要明确死亡原因，还要对诊疗过程是否正确、诊疗结果和医疗行为之间的关系以及出现该不良后果的原因是什么，发生率是多少，能否避免等进行分析，通常还要判断过错程度如何，前述内容具有一定的难度，并不是每个法医都能完全解决上述问题，鉴定机构内部之间会诊机制的建立或可解决上述难题。建立鉴定机构内部会诊机制的意义主要有三个方面，一是因每个鉴定人掌握的知识和能力不可能面面俱到，内部会诊机制的建立可以起到优势互补、资源共享的作用，二是可以起到互相监督，避免鉴定人因主观原因弄虚作假的事件发生，三是可以及时与其他鉴定机构沟通交流，以准确掌握鉴定标准的要义。

前已述及，一些医生或因各种因素而出具一些不客观的结论，如何判断医生诊断正确与否和治疗是否得当，法医鉴定人往往欠缺这方面的能力，聘请第三方医学专家可以弥补这方面的不足，也可以减轻鉴定人的压力。医学专家会诊是医疗损害鉴定过程中判断是否存在医疗过错的一种方式，易被采信和认可，不但为鉴定人的鉴定意见提供较为权威的佐证，也是法医鉴定人本身自我保护的有效方法。

如何判断某个疾病是否“需手术治疗”和是否有手术指征，仅依照医生医疗的结果进行医疗损害鉴定是危险的，容易造成错鉴。而当临床医生已经实施了“手术治疗”手段时，就需要客观评价“手术治疗”的必须性，当然，有些疾病“需手术治疗”，而医生没有实施手术治疗，此时也需要评价临床医生治疗手段的恰当性，因各地医院技术水平和医生水平的差异，在治疗手段的选择方面会存在一定的差异，我们应对医疗损害进行客观评价 ^［5］。然而，法医对疾病如何诊断与治疗并不十分专业，仅仅依靠书本或文献有时会产生理解上的很大偏差，此时聘请临床专家对“须手术治疗”进行客观评价就显得尤为重要。

医疗损害鉴定专家会诊是医疗损害案件法医学鉴定的主要组成部分，其主要解决医疗损害案件中有关临床诊断、治疗和护理方面的疑难问题。在医疗损害案件中，形成医学疑难问题的主要原因有：①临床诊疗资料不全面，病历资料分析研究不充分、不仔细，无法明确是否存在过错；②医学诊疗知识缺乏，无法判断诊疗行为是否符合规范；③尸检不全面，先入为主或者满足于发现一种致命特征而忽略其他致死原因；④检验中理论不清，结论不准确；⑤尸检中观察不细，记录不详实，资料不全；⑥尸检时未与诊疗过程和死亡过程相结合。因此，医疗损害鉴定专家会诊要有针对性地解决以下几方面的问题：①医方是否合法行医；②医方是否具备行医资格；③医方是否具备该类疾病的诊疗能力；④相关检查是否完善；⑤医院诊断是否准确，正确诊断是什么；⑥首选治疗方案是什么，有无手术指征，首选术式是哪种；⑦治疗方案是否正确，诊疗行为有无过错，错在哪里 ^［6］；⑧相关治疗风险是否告知；⑨是否存在医疗过错和过失，过错程度如何；⑩损害结果和诊疗措施是否存在因果关系； 出现该不良后果的原因是什么，发生率是多少，能否避免，怎样防范或避免，等。

在进行医疗损害鉴定特别是疑难的医疗损害案件时，要邀请相关科室的医学专业人员进行深入讨论，各抒己见，让大家敢于发表看法和意见，要从各位专家的意见中提取真知灼见。不但使法医之间，还要使医学专家和医事法学专家之间达到沟通和互补。

会诊要以诊疗结果为中心，以诊断和医疗处理过程为线索，结合尸体检验结果从临床诊疗规范的角度进行分析。

医疗损害案件的处理应及时，特别是涉及死亡的医患纠纷，应在事发后48小时之内及时开展死因鉴定。分析研究医疗损害案件中的疑难问题，得出较为科学客观的结论，关键在于及时开展死因鉴定和医疗损害鉴定专家会诊，尽可能地搜集和提供较全面的临床诊疗资料。通过集思广益，能及时发现诊疗问题，使疑难问题迎刃而解。

大多数案件的法医鉴定工作都可以通过这个途径解决，不同的鉴定人因知识经验能力方面的不同，对同一问题可能有认识上的差异，对某些问题的分析结论也会存在一定的差异，通过内部会诊机制可以避免因认识差异引起的鉴定错误。同单位鉴定人之间的会诊应由受案鉴定人提出，其他鉴定人应予以配合，对参与会诊的鉴定人表达的意见应当予以记录，当意见不能统一时应备案，一般采用少数服从多数的原则，必要时应启动其他会诊机制。

各个地区都有从事医疗损害鉴定的法医，他们长期从事该项工作，熟悉工作的情况，在工作中积累了丰富的实践经验和较高的理论素养，专业技术各有所长，对分析医疗损害案件有独到之处。邀请长期从事医疗损害鉴定工作的知名法医会诊，能发挥他们的优势和主观能动性，有利于解决医疗损害案件中的疑难问题。

俗话说“术业有专攻”。相关科室的医学专家在其专业领域往往有较高造诣，能为我们解决医疗损害鉴定工作中临床诊治方面的难题提供十分有效的帮助。医疗损害鉴定时，认定医疗损害和过错事实过程中出现疑难情况的必然性，是需要医学专家会诊的客观要求，不同医院或医生水平存在一定的差异，临床医生采取的治疗手段以及做出的诊断是否存在误诊、漏诊、不规范诊断、不诊断、伪证等情况有时单靠法医鉴定人难以判断，法医鉴定人主要是对检查的客观性和真实性做出审查判断，而对检查结果的准确性和治疗手段的合理性往往缺乏认知，因此，需要有医学专家的帮助。在法医鉴定人对医疗损害事实存在认定的疑虑，或是法医鉴定人之间存在意见分歧时，由鉴定鉴定机构负责人批准后进行临床专家会诊。

规范和完善的医疗损害鉴定专家会诊制度将会提高法医工作者的医疗损害鉴定业务水平，促进医疗纠纷的及时处理 ^［7］。因此，应规范会诊制度管理和会诊程序，按照流程进行会诊。会诊流程为：申请会诊—确定会诊时间—发放鉴定材料—会诊讨论—汇总会诊意见。临床专家会诊的提起应由鉴定主办人填写会诊委托书，委托书应当注明案情，并提供会诊所需要的临床资料，最后写明会诊目的，送交临床进行专家会诊。需要注意的是，在委托临床专家对某一疑虑进行会诊时，切忌提出医疗损害程度评定，医疗损害程度的评定应当由法医鉴定人做出，因医疗损害程度鉴定意见系法医鉴定人做出，法医鉴定人对鉴定意见负责。故而，在引用专家会诊意见时应当对临床专家会诊意见进行综合评估，结合案情对医疗损害程度进行评定，不宜直接引用专家会诊意见，以免因临床专家做出有瑕疵的会诊意见，进而为法医鉴定人在进行医疗损害鉴定时带来不必要的困扰。

会诊前的准备工作是构建内部和谐、加强内部协作的重要举措，同时也是提高会诊质量的前提。会诊前各级人员要做好充分的准备。鉴定人要对会诊所需设施、鉴定过程中需要解决的疑难问题、患者的相关病例资料和尸检资料一并准备齐全。鉴定人在申请会诊之前须认真审查全部送检材料，对医疗损害案件大致情况有一个初步准确的判断，对涉及的相关临床专业知识可先进行查阅书本和文献检索。此外，还要做好接待会诊方面的准备，会诊专家到场后，鉴定人员应当热情相迎，主动提供会诊场所和病历资料，确保会诊的顺利进行。

根据各鉴定机构和医院推荐，司法厅考核选拔，由司法厅设立医疗损害鉴定专家库，实行统一管理，建立医疗损害鉴定专家信息档案，并定期培训考核和不定期地组织会诊工作讨论。对案情复杂的，涉及国内顶级专科治疗的，必要时可以及时开通远程会诊信息网，提高会诊的权威性和高效性。

从事医疗损害鉴定工作的法医工作者要经常保持信息畅通，及时了解、掌握本地区医疗损害案件的发生情况，定期研究工作中的疑难问题，探究医疗损害案件中的规律性，提高攻坚克难的能力。同时要有调查研究意识，及时收集临床诊疗资料，保持与医学专家的沟通和交流，总结经验教训。此外，要加强学习，努力提高工作技能。医学诊疗不断更新换代，同时法医检验技术在近几年也突飞猛进，法医工作者应通过自学、培训和进修等途径及时了解掌握新技术、新方法，并尽快运用到工作中去，发挥法医技术的独特优势，从而促进法医检验水平和医疗损害鉴定质量的提高。

从事医疗损害鉴定工作的法医工作者每年要进行大量的检验鉴定，工作任务十分繁重，法医工作者的知识还远远不能满足实战需要。要建立激励机制，对法医岗位实行倾斜政策，稳定法医队伍。同时应广泛宣传医疗损害鉴定和医疗损害鉴定专家会诊制度，从而推进医疗损害鉴定专家会诊制度的良性发展。

医疗损害鉴定专家会诊是提高医疗损害鉴定质量的有效措施，落实医疗损害鉴定专家会诊制度是优质医疗损害鉴定服务的核心内容 ^［8］。通过不断巩固和完善会诊制度、会诊措施，有效加强学科间的合作和学科间的交叉互动，可以减少鉴定资源浪费，提高医疗损害鉴定服务质量和医疗损害鉴定管理水平 ^［9］。目前还需要不断完善，提高医疗损害鉴定专家队伍建设，提高医疗损害鉴定专家的业务水平及综合能力，提高医疗损害鉴定专家会诊的效能。以保障会诊工作的正常运行，确保鉴定质量，同时也保证医疗损害鉴定工作有序地开展。良好运行的医疗损害鉴定专家会诊制度可以增加医患双方当事人和承办法官对鉴定人及鉴定意见的信任；可以协助法官适当缩短案件审理过程，有效节约有限的社会公共资源；可以有效提升鉴定人自身的医疗损害鉴定业务水准，也为社会的和谐稳定、科学发展作出应有的贡献。总之，建立医疗损害鉴定专家会诊制度是医疗损害鉴定工作的客观要求，也是鉴定工作科学客观的具体体现 ^［10］。规范、完善的医疗损害鉴定专家会诊制度将会提高法医工作者的医疗损害鉴定业务水平，促进医疗纠纷的及时处理，从而维护社会治安的稳定。

［1］何永旺，曾晓锋，何光凯，等.医疗损害鉴定防范的研究进展［A］.蔡继峰，郭亚东.医疗损害鉴定与防范新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2016.214-219.

［2］郭娟娟，云利兵，张奎，等.我国医疗纠纷的现状及其司法鉴定的展望［A］.蔡继峰，郭亚东.医疗损害鉴定与防范新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2016.3-8.

［3］李慧，姚亚飞.关于进行法医临案会诊的几点体会［J］.法制与社会，2012，4（上）：258-259.

［4］于连生，肖荣玺，王建康，等.法医学人体损伤程度鉴定中医学专家会诊制度的运行机制［J］.河北北方学院学报（医学版），2010，27（2）：54-55.

［5］ 刘建锋，汤家全.会诊机制在法医临床鉴定中的应用［A］.法医临床学专业理论与实践—中国法医学会.全国第十七届法医临床学学术研讨会论文集［C］.2014：224-226.

［6］程亦斌.听证会制度在医疗损害法医学鉴定中的运［J］.中国司法鉴定，2014（2）：116-118.

［7］颜伟韬，曾朝阳，熊炜，等.对医疗损害司法鉴定程序规范的探讨［A］.蔡继峰，郭亚东.医疗损害鉴定与防范新进展［M］.北京：人民卫生出版社，2016.47-49.

［8］Nian Yuxia，Wei Qin.Status Analysis on and Countermeasures for Clinical Consultation［J］.Chinese Journal of Medical Management Sciences，2015，5（5）：30-33.

［9］ WANG Yali，NIU Yanping，LIU Hong，et al.Implentation of Nursing Consultation System to Improvement of Overall Quality of Nursing Care［J］.Chinese Health Quality Management，2015，22（4）：83-84.

［10］MENG Zhaozhi，ZHANG Song.On Consultation System for Legal Medical Expert for Homicide Case Scene［J］.Journal of Henan Public Security Academy，2004，6（3）：50-52.