廖林林 ¹，许北生 ²，王典 ¹，于晓军 ¹

（1.汕头大学医学院法医学教研室，2.汕头市公安局龙湖分局，汕头，515041）

摘要：　死亡证明对于国家人口户籍管理、尸体安葬和死因统计，以及制定相关国计民生政策，特别是可能涉及刑事、民事、行政和保险等案件的审理，均具有重要的法律效力。制定一个全国统一的、规范的、与医学死亡证明接轨的法医学死亡证明书格式，十分迫切而必要，其应包括整合WHO-ICD死因分类的法医学八大类因果关系及其原因力分析、死亡方式内容，既可附在一般法医病理学鉴定意见书的分析说明的最后部位，又可单独根据需要出具法医学死因及死亡方式证明，以体现法医鉴定的完整性、科学性、权威性。

关键词：　死亡证明；WHO-ICD死因分类；法医学死因证明；法医病理学

根据国家卫生计生委、公安部、民政部联合发布的《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》国卫规划发〔2013〕57号，人口死亡医学证明和信息登记是研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作，也是制定社会经济发展规划、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据。然而，目前法医病理学死因鉴定负责着众多正常死亡、医疗损害责任纠纷，以及猝死等案例的尸检及其死因鉴定，却在死因诊断及其分析方面仍未与国家规定接轨，甚至存在一些不完善和不规范的落后之处，迫切需要法医界重新审视死因鉴定及其死因分析的依据和规范，以便符合国家人口死亡医学证明和信息登记的统一要求。

死亡证明（death　certificates）是指国家的人口户籍和尸体殡葬管理需要的证明公民死亡的法律文书。其主要社会功能有：①注销死者的公民户籍，终止死者的各项社会义务、行为能力和责任能力的法律依据；②办理尸体存放殡仪馆手续；③办理火葬、墓地手续；④办理各类商业保险理赔手续；⑤办理不动产过户转移及其遗产税手续；⑥国家公民死因统计，制定相关人口管理和发展政策的重要资料来源。基于现在国家医疗卫生机构的普及，绝大多数死者均死于各级医疗机构，一般情况下，均由负责救治的经治医生填写和出具《居民死亡医学证明（推断）书》，对象包括中国内地境内正常死亡的公民、港澳台居民和外国人，以及未登记户籍的新生儿。对于死亡地点为来院途中、家中、养老服务机构以及其他场所的，医生可以填写相关的“死后推断”性的死因证明。

但是，对于医疗卫生机构不能确定是否属于正常死者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，可由负责救治或调查的执业医师填写死亡证明。对于未经救治的非正常死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等外部人为因素作用致死（含无名尸）的非正常死亡（所谓暴力性死亡），应由公安司法部门按照现行规定及程序办理，进行法医病理学尸检和案情调查，明确死因和死亡方式后，由主检法医填写死亡证明。

一些医疗卫生事业和政府直管司法鉴定机构的发达国家，甚至要求根本死因诊断明确的、医患各当事方对于死亡和死因均无异议的病例，在死者生前2周内诊治患者的经治医生，才被允许填写和签署死亡证明。否则，均应交由公安局（警察局，或一些国家为司法部或卫生部管辖的法医局）及其法医办理。

目前，国家尚允许对于在家中、养老服务机构等医院外场所的去世的，可由辖区居民委/村委会或社区卫生服务中心，根据家属亲友的死亡申报材料、调查询问结果，填写和签发推断性死亡证明。但是，这种由既不了解死者生前相关情况，又不懂医的人员，填写死亡证明的做法，存在许多实际问题和学界争议，特别是时有养老院虐待老人和家庭雇佣保姆注射毒药杀害老人的案件报道，更应值得有关部门关注。因此，家属及相关人员如果担心判断死因错误而承担法律责任，或者如果可疑死者为非正常死亡，都应及时报警，由公安部门处理。即使尸体运送到殡仪馆后，殡仪馆人员、家属和相关人员对死因认定或推断等仍存疑问的，还可以报警进行法医鉴定。申请《死亡证明》人员应为签字家属或委托人并出具有效身份证件。

死亡证明对于国家人口户籍管理、尸体安葬和死因统计，以及制定相关国计民生政策，特别是可能涉及刑事、民事、行政和保险等案件的审理，均具有重要的法律效力。但是，亦有报道，各地均存在虚开或出售假死亡证明的现象。其主要目的动机有：①欠他人债务外逃者，伪称死亡躲避追讨；②伪造或篡改死因，骗取保险赔偿的保险欺诈案；③犯罪负案在逃者，逃避通缉追捕；④子女亲友争夺家产，利用虚假死亡证明更名过继遗产；⑤隐瞒犯罪或死亡责任事实，逃避法医尸检，销毁尸体证据等。因此，广大民众和有关部门必须提高警惕，认真对待和严格管理死亡证明的申请、签发和使用的全过程，并制定相关政策和法律严惩非法开具和买卖死亡证明者。《死亡证明》分别由出具单位随病案或档案、死者户籍所在地公安部门、民政部门和死者家属永久保存，以备查询。

早在一百多年前，就产生了《国际疾病分类》（ICD）。世界卫生组织成立后于1948年接手并负责周期性修订，至今已于1993年发布最新的第十版《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）。同时，WHO早在1952年出版了《死因的医学证明：死因医学证明国际表格的医师应用指南》，至今发布了四版，建议各国统一医学死亡证明表格，并给予相关应用指导 ^［1，2］。国家技术监督局发布了等效采用ICD编制的“疾病分类与代码”，标志着我国应用ICD法制化的开始。

尽管，WHO-ICD分类的根本死因、中介原因、直接死因、辅助死因，建议专指引起死亡的疾病、损伤或并发症，不包含死亡机制或临死方式（如心力衰竭、呼吸衰竭）诊断。但是，从系统完整地解析和理解各种死因及其引发的系列致死性病理情况，以及指导临床医生采取有效的救治措施方面，认为应将最终的死亡机制作为直接死因，纳入死因诊断和死亡证明之中。但是，不应该单纯地将可能掩盖特定具体的死因及其来源事件的死亡机制或病理生理学功能性诊断，替代其他死因诊断或作为唯一死因诊断，即不应以共性的死亡机制诊断替代个性的死因诊断 ^［3-5］。

WHO《ICD》早已制定了一个表格式死亡证明书，建议各国参照采用。美国、英国和日本等国家均有统一的法医学死亡证明书格式。我国已有了统一的医学死亡证明（推断）书格式。但是，医学死亡证明书中，未要求填写死亡方式的内容。而且，目前我国法医学死因鉴定意见书中，尚未统一要求参照ICD，包括与国家统一的医学死亡证明接轨的死因分析格式，以致死亡证明与死因分析之间存在不一致的情况。鉴于，只有综合所有死亡相关因素及其证据资料，严格按照基于WHO-ICD的法医学因果关系及其原因力分析，才能获得最接近客观事实的死因及其死亡方式的结论意见。所以，只有司法机关及其他司法鉴定机构的法医，才具备基于全面系统法医病理学尸检的死因及其相关案情证据的权力和时间条件，才有责任和有义务完成满足法律需要的死因事实因果关系及其原因力分析、死因诊断和死亡方式的完整死亡证明 ^［6-12］。因此，结合我国的具体情况，考虑基本的临床医学和法医学需要，基于区别法医学鉴定的事实因果关系与司法审判的法律因果关系，符合自然科学与社会法学的辩证唯物主义统一性和实用性 ^［6，7］，建议制定一个全国统一的、规范的、与医学死亡证明接轨的法医学死亡证明书格式，十分迫切而必要，包括WHO-ICD四大类死因分类基础上法医学八大类因果关系及其原因力分析、死亡方式的内容，附在一般法医病理学鉴定意见书的分析说明的最后部位（表1）。同时，根据需要可制定一套单独的法医学死因证明表格（表2），以体现法医鉴定的完整性、科学性、权威性。

综上，制定统一的法医学死亡证明，具有重要的实用价值：①确保全面系统地考察与死亡相关的所有因素；②构建完善精准的法医学死因及其原因力分析的鉴定思维模式；③充分体现法医学鉴定的完整性、客观性、科学性、严谨性、公正性和权威性。因此，基于WHO《ICD》死因定义及其死因分类的观点，构建统一的法医学因果关系及其原因力的理论体系，可以全面客观地反映与死亡有关的所有疾病和损伤以及相关事件或情况，指导确定涉及死亡的相关因素、死亡方式或案件性质，及其司法责任认定，具有明显而重要的科学性、实用性和可行性。

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