闫倩文 ¹，黄志兰 ²，马晨丽 ¹，石振金 ¹，赵丽萍 ¹，洪仕君 ¹

（1.昆明医科大学法医学院，昆明650500；2.云南省武定县公安局刑警大队技术室，云南武定651600）

摘要：　近年来，高发的医疗纠纷一直是社会关注的焦点问题，尽管国家颁布实施了《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等法律法规，对医疗纠纷的处理发挥了积极作用。但是，一方面由于这些法律法规还存在许多需要完善的问题，例如医疗机构告知义务规定、患者隐私权保护、医疗保险制度 ^［1］等内容的缺乏和不完善等问题；另一方面在市场经济环境下，患方注重通过对经济利益的追求来维护自己的权利，导致医疗损害处理的赔偿问题成为医患纠纷争议的焦点问题。医疗相关保险制度在解决医疗损害的赔偿问题时能发挥巨大作用，医疗相关保险制度主要包括医疗责任保险、医疗意外保险和医疗风险互助金等。

关键词：　医疗损害；医疗责任保险；医疗意外保险；医疗风险互助金；赔偿。

随着社会经济的发展，人民的生活质量逐渐提高，对医疗服务的期望值也越来越高，期望和现实之间的差距越大，产生的矛盾也越激烈。在目前医疗纠纷高发的医疗环境下，完善的医疗相关保险制度可承担转移和分担风险的作用，为社会稳定提供有力保障。在政府的鼓励、引导和支持下，目前我国已经基本形成了以医疗责任保险为中心，医疗意外险和医疗风险互助基金为辅助的医疗保险制度格局，为医疗纠纷及时合理地解决提供了重要的解决机制。

医疗责任保险指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生的经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任的保险制度。

2002年9月，随着《医疗事故处理条例》颁布实施，医疗责任险也应运而生。即由保险公司承保医疗责任险，对医务工作者在医疗过程中出现的因过失行为对患者造成损害的，保险公司将根据保险合同的约定进行经济赔偿。2007年，原卫生部、国家中医药管理局、中国保监会联合印发《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》（国卫医发〔2007〕204号） ^［2］，积极推动医疗责任保险工作的开展。2009年，《中华人民共和国侵权责任法》颁布，2010年7月1日正式实施，按照侵权标准核定的赔偿金额比按照《医疗事故处理条例》规定的标准核定的赔偿金额高出100%及以上 ^［3］。2010年，国家司法部、原卫生部、保监会印发《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》（司发通〔2010〕5号） ^［2］，要求各级卫生行政部门要组织公立医疗机构参加医疗责任保险，鼓励和支持其他各级各类医疗机构参加医疗责任保险。2014年，国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局等五部门制定了《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发〔2014〕42号） ^［2］，部署加强医疗责任保险工作，完善医疗纠纷预防与处理机制。有力地推动了医疗责任保险的发展。

近年来，鉴于医疗纠纷呈相对高发态势，国家相关部门对医疗责任保险也高度重视，出台了《关于加强医疗责任保险工作的意见》等系列文件，在政策层面加强对医疗保险的引导，使医疗责任保险制度在我国日趋成熟，医疗机构与医务人员的保险参与意识也逐渐提高，参保率逐年提高。据国家卫计委数据，截至2016年5月，全国有7万多家医疗机构参加了医疗责任保险。而在2011年参加医疗责任保险的医疗机构只有10　113家 ^［4］，增长了近5.92倍。

医疗责任保险可以将医疗机构在医疗活动可能承担的赔偿责任的风险转移给保险公司，减轻医院的经济负担，为医院的稳定发展提供了保障。从医务人员的角度看，可以专心研究专业知识和技能，提高医疗水平。对患者来说，发生医疗纠纷后通过保险公司获得相应赔偿，维护了患者的合法权益，缓解了患者的经济负担，也缓和了医患间的紧张关系。对保险公司而言，医疗责任保险作为一种险种充实了保险种类，增加了保险公司的营业收入，提高其服务社会的水平。从社会角度考虑，医疗责任保险既可以缓和医患矛盾，维护社会稳定，又可以促进经济发展。据国家保监局数据，2015年，我国医疗责任保险保费收入23.64亿元，为各级医疗机构提供风险保障506.1亿元。如云南省临沧市，自2009年开展医疗执业责任保险工作，截至2013年6月，全市累计参保医疗机构达1253家，参保率达75%以上；累计缴纳保险费457.28万元，承保保险公司累计受理各类型的医疗事故、医疗纠纷事件100件，结案88件，累计赔付金额328.84万元 ^［5］。以上数据表明医疗责任险为构建和谐的医疗环境提供了强有力的保障。

虽然医疗责任保险参保率有很大的提高，但仍然有部分医疗机构尚未参与。分析其原因，除了医院抱有侥幸心理外，还存在因为医院规模小、收入低、医疗纠纷多、累积赔偿数额高，导致医院抵抗风险能力差 ^［6］，甚至支付不起医疗保险的保费等问题。从医疗责任保险本身来看，保险方案、赔付率等也存在一定问题。保险费率的确定需要建立在充分掌握投保人信息的基础上，但当前医疗责任保险缺乏权威的统计数据及测算标准 ^［7］。此外保险方案陈旧、单一，无法体现疾病多样性与保险灵活性特点 ^［8］也是存在的问题之一。医院不同科室面临的风险不尽相同，保险公司应与医疗机构沟通协商后，制定针对性强的医疗责任保险，更好地为医疗机构提供个性化的医疗责任保险。此外，医疗责任保险潜在的亏损风险，也会影响保险公司的积极性。例如：2011—2015年广东省医疗责任险共保体共亏损8000万元；2011—2015年厦门市医疗责任险亏损金额约2600万元 ^［9］。上述情况需要采取更合理的保险费率计算方式来调动保险公司的积极性。

医疗意外险是患者或利益相关方为转移分散患者在医疗过程中可能出现的意外风险而投保的商业险种。

医疗责任险出现后，医疗意外险险种也被推广，在推广过程中也暴露了一些问题。例如：医务人员充当了保险销售人员的角色，向患者推销医疗意外险，使医务人员在患者心目中白衣天使的形象被破坏，患者对医务人员的信任度下降，一定程度上激发了医患矛盾。2008年12月，原卫生部下发《关于医疗机构不得宣传、推销和代售麻醉意外险等保险产品的通知》，严禁在医疗机构内推销保险，医疗机构及医务人员不得通过医疗服务宣传、推销和代售保险产品 ^［2］，使医疗意外险的推广一定程度上受阻。但是，不能据此否认医疗意外险能分担医疗风险，减缓医患矛盾的积极作用。尤其是对那些不存在医疗过失的医疗纠纷案例，依据《中华人民共和国侵权责任法》，医方的医疗行为无过错则不应承担责任。而患方在无其他救济途径的情况下必然将医方列为索赔对象，由此极大地增加了医患双方的矛盾。国家卫计委在《关于政协十二届全国委员会第四次会议第3467号提案答复的函》中提到：下一步要加快医疗意外风险分担机制建设 ^［2］。医疗意外险将进一步发挥其在医疗纠纷处理中的应有作用。

医疗意外险作为医疗责任保险的扩充，它适用于医患双方争议不大，调解赔付数额不高的医疗纠纷事件，可节省进行医疗损害技术鉴定和司法鉴定的时间与成本，大大提高医疗纠纷的解决效率 ^［10］。针对风险较大的科室，例如外科、妇产科等，医疗意外险是必要的。如手术意外险由患者自愿购买，患者在手术中出现任何意外及损害，保险公司根据术前签订的保险合同给予赔偿。这个险种不涉及医生的责任，一旦出现问题由保险公司出面解决 ^［11］，极大地减少了医疗纠纷发生的可能性。

对患者而言，医疗意外险可提供一定的经济赔偿保障，也避免了医务人员因惧怕“冒风险”或引发“纠纷”产生推诿或拒绝收治危重、疑难患者，过度检查加重患者的经济负担等问题，一定程度上减少了医疗纠纷发生的可能性。对医院而言，医疗意外险可减少医患矛盾，维护正常的诊疗秩序，减少医院的经济赔偿负担。以中国医学科学院阜外医院为例，从2005年4月起，逐步在心脏外科手术、心内科介入治疗等推广医疗意外保险。十多年来，医院已建立完善的医疗风险分担机制，患方、医务人员、医院管理部门均对医疗意外保险制度给予了肯定，医疗意外保险推行效果显著 ^［12］。

医疗风险互助金是指由医疗机构及医务人员为分担医疗风险共同缴纳的资金。适用范围为赔（补）偿经医患双方协商、人民调解、行政调解、司法调解、法院判决等认定的医疗纠纷的费用。

为了有效化解医患纠纷，应对医疗风险，探索建立医患纠纷快速理赔通道，医疗风险互助金制度逐渐形成。近年来，国内医疗风险互助金的设立主要有两种形式，一种是在医疗机构专用基金下设置二级科目，建立基金账户和核算，用于其内部医务工作者发生的医疗责任理赔和纠纷处理。另一种是辖区内多家医疗机构联合筹集医疗风险互助基金，一般由当地卫生计生行政部门或第三方组织发放 ^［13］。例如，2011年4月，海南省海口市出台的《海口市基层医药卫生体制综合改革实施方案》中明确，每年安排不低于市政府兴办的基层医疗卫生机构总收入的1%作为基本医疗风险基金，专门用于支付基层医疗机构购买医疗风险保险发生的支出或实际发生的医疗事故赔偿 ^［14］。医疗风险互助金由医疗机构内部设立，关乎医务人员的切身利益，能积极调动医务人员的医疗纠纷防范意识。若没有发生医疗损害赔偿，可用来奖励科室，能充分发挥医疗风险互助金的作用。但有的医院内部设立的医疗风险基金，由于基金池数量较小，难以充分发挥保障作用。

医疗相关保险制度逐渐趋于成熟，作为医疗责任保险分担风险方式的补充，医疗意外险和医疗风险互助金制度也需要逐步完善。医疗风险分担体系的建立能极大地减少医疗纠纷的发生，缓解医患矛盾，促进医学新技术的研发与应用，对卫生事业发展作出积极贡献。建立完善的医疗保险机制，需要政府、保险公司和医疗机构等各方共同努力。逐步建立完善的医疗保险制度，推动医疗保险的应用，将为妥善解决医疗纠纷，创建和谐的医疗环境发挥积极作用。

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