苏锐冰 ¹，冯龙 ¹，于晓军 ¹

（1.汕头大学医学院，广东汕头515000）

摘要：　本文借鉴普通法系“事实-法律因果关系”明确了法医鉴定与法官审判的权限；借鉴民法法系“相当因果关系理论”，划分当前医学知识尚不能完全明确的原因力大小，借鉴我国传统的“必然因果关系”的合理内核，对已经完全明确的客观真理性的原因做出原因力判断，试图构建新型的因果关系及其原因力分析的鉴定思维模式和法学理念，特别是实事求是地将传统的主观“纠错式”鉴定模式，转变为就事论事的客观“究因式”分析模式，为统一法医学鉴定相关法律、法规和司法鉴定规范，解决司法鉴定和审判的难题，促进司法体制的改革，提供新的科学性思路和实践性尝试。

关键词：　人身损害，医疗损害，因果关系分析，原因力，参与度

长期以来，在我国各类伤亡案件的法医学鉴定中，在涉及因果关系特别是“多因一果”和“多因多果”分析时，缺乏统一标准，原因力/参与度划分主观随意，时有“同案不同鉴”和“同案不同判”情况发生，以至于严重影响司法鉴定的权威性和公信度，进而影响相关案件处理的确定性。其中，医疗损害鉴定问题尤为突出和多见，一定程度上损害了医患双方的权利与利益，加深了医患矛盾。缺乏统一标准的鉴定结论，也给社会造成了不稳定隐患。本文以医疗损害为重点，比较分析普通法系、民法法系和社会主义法系（以下简称“三大法系”）相关“因果关系分析”理论的合理内核，试图在法医学鉴定中，探讨一种各类伤亡案件都可统一适用的因果关系/原因力分析及其责任认定的理论和方法。

伤亡案件法医学鉴定主要是指伤残鉴定和死因鉴定，鉴定结论则是法官判定民事赔偿或刑事量刑的重要证据。根据2010年6月30日最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的通知》规定的“根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定”条款，可将以往的医疗事故技术鉴定和医疗纠纷司法鉴定统一称为医疗损害鉴定。医疗损害案件主要涉及的是医疗过程中患者的伤残或死亡问题，因此医疗损害鉴定实质上也属于伤亡的法医学鉴定。

应依据案发当时的普遍认可的医学知识，分析所有相关损害因素及其在伤亡发生过程和转归机制中与后果的距离、作用方式和强度，亦可从法律角度称之为原因力分析。依据基本医学理论，人身伤亡的原因可概括为疾病、损伤和中毒三大类，但其各自具体的因素是无穷无尽的。尽管其中大部分因果关系可以明确，但由于医学科技水平不断发展的自然科学相对性，必然还有相当部分的因果关系尚不清楚。这与要求在一定时限内结案的法律实效性和强制性准则之间，形成了难以协调的矛盾。

对此，三大法系的法学工作者，为协调自然科学真理的相对性与社会法律原则的绝对性和时效性之间的关系，探讨其法理依据，产生了事实和法律因果关系“二分法”、相当因果关系以及必然因果关系等因果关系分析（analysis　of　the　causality）的法学理论体系 ^［1］。

事实因果关系（factual causality）是从纯粹的事实角度观察加害人行为与受害人损害之间的客观联系。其核心是侵权事实与损害结果之间的客观联系，从事实上认定加害行为是否为损害结果发生的原因。对于医疗损害鉴定，事实因果关系是指在医疗活动中，所有参与医疗损害发生过程中的因素与损害结果的必要条件关系，是一种科学上和客观上的因果关系。事实因果关系的认定，在英美等普通法系国家是由法医提交鉴定报告或出庭说服陪审团；在我国，则主要由法医鉴定来完成。

法律因果关系（legal　causality）为在已经确定了事实因果关系的基础上，由法官根据现行法规，结合国家政策、公平正义和社会价值观等特定规则，进行综合判断来完成。其目的是从一系列条件中挑出原因或者决定存在必要条件关系的因素是否应当对损害的发生承担法律责任。一旦认定行为与损害事实之间存在这种法律上或社会上因果关系，行为人就要承担损害相应的社会法律责任 ^［2］。

如甲某将乙某打伤致残或致死，法医鉴定从医学角度认定为甲的行为与乙的伤残或死亡之间构成事实因果关系；但是，如果甲某系蓄意为之，法官从司法角度就应判定为其构成故意伤害的法律因果关系，承担完全的伤死责任（包括刑事责任和附带民事赔偿责任）；而如果甲某系在被乙某持械抢劫或者保护公共财产过程中致乙某伤亡，尽管从客观角度同样构成事实因果关系，从社会法律角度甲某应属于为正当防卫或见义勇为，法官可判定为不构成与事实因果关系相对应的法律因果关系，不承担任何法律责任，还会获得相应的社会奖励。

由此可知，英美法系的事实和法律因果关系理论是从两个不同角度确定事物因果关系的性质：事实因果关系是从自然科学角度确定伤亡相关因素与结果之间的客观联系及其原因力；法律因果关系，则是从社会价值角度确定伤亡相关因素与结果之间的法律责任关系。

相当因果关系（correspondious　causality）由德国心理学家冯·克里斯（Voflkries）19世纪80年代创立，成为法、德、日等大陆法系国家目前认定因果关系的权威理论。该理论认为因果关系的存在必须满足两个条件：其一，构成损害结果发生的必要条件；其二，具有极大增加损害结果发生可能性的性质或相关性 ^［1］。相当因果关系的理论前提是，客观事物之间的因果关系是事物普遍联系和相互制约的反映形式之一。实质上，大陆法系的相当因果关系理论是一种确定或判断因果关系的思维模式方法，即首先确定某因素是否具有伤亡结果发生的条件性，进一步判断两者之间相互关联的可能性，只有同时具备了条件性和可能性才可认定为有因果关系。

但是，人们对因果关系的认识，是要受制于人类的知识水平、事物之间联系的复杂性、人类认识能力的有限性、信息占有的不完全性等，使得人们不可能完全认识事物之间的因果联系。因此，对伤亡案件因果关系的认识也只能是在现有的认知条件下，对特定案件中被诉行为与损害结果之间有无客观联系以及联系的大小的一种可能性的判断 ^［3］。由此可知，（相当）因果关系的认定不完全是一个逻辑推演的过程，还是一个可能性判断的过程。这种可能性判断并非完全建立在实验结果及其数据分析的基础上，也需要依靠受过良好教育的普通公民和专业学者所共同具有的社会常识和公理。

此为我国传统的侵权因果关系理论，主要借鉴于前苏联的理论成果，认为一种现象对于被它引起的现象来说是原因，对于引起它的现象来说是结果，事物之间引起与被引起的关系就是因果关系，其中内部本质的/根本的原因、外部条件的/非根本的原因，分别称之为“内因”和“外因”，认为内因是事物发生发展的实质性根据，与结果的联系是本质的、内在的、必然的联系，决定事物发展变化的基本方向和趋势；外因是事物转化的条件，是通过内因而起作用的，与结果的联系是非本质的、外在的和偶然的，决定事物发展变化的局部、加速或延缓事物发展变化的进程。

“必然因果关系论”主张从三个方面判定因果关系：第一，区分原因和条件；第二，区分主要原因和次要原因；第三，区分直接原因与间接原因 ^［1，4］，即要求获得逻辑的充分（要）条件（即证据资料），推断必然的结果。

但是，基于：①客观真理相对性，特别是在持续不断发展的医学等自然科学水平的某一时期内，人们不可能完全认识各种损害因素之间的因果关系及其原因力；②正如“人不能两次走进同一条河流”的哲学原理，一旦伤亡事件发生，即时过境迁，不可能获得案发当时的全部证据，总会存在不同程度证据灭失的客观因素。因此，法医工作本质上就是运用知识和检验鉴定，将相对不完整的零散证据，组合成一个符合基本科学原理的、有说服力的较为完整的证据链，得出鉴定结论。

由此可见，“必然因果关系论”只适用于现代科学已经认识清楚的公理性事物之间的因果关系认定，以及少数具备充分必要条件证据的案件。而对于现实中多数的证据不完整的案件，就显露出一定的机械唯物论特征，难免简单僵化。也就是说，其不适用于或然因果关系，即尚不完全肯定的、只是相对性共识的理论/学说，特别是复杂的医疗损害因果关系，难以确定地归类判断内外因关系。所以，本文认为“相当因果关系”的辩证唯物论思维模式，更适合于依据当时的医疗水平及其基本医学理论，进行各类伤亡案件的具体问题具体分析。

我国传统司法实践中，虽然一定程度上应用了相当因果关系理论，但在鉴定中仍未完全消除必然因果关系理论的影响。影响所及，医疗损害责任鉴定一般依据《医疗事故处理条例》采取简单地“全或无纠错式”医疗事故认定，即只有医疗行为与损害结果之间存在某种必然关系并达到一定损害程度，才认定为医疗事故，医方才承担相关赔偿责任。这实际上是一步到位的单纯性“必然因果关系论”和“过错责任原则”的体现。

但是，医疗损害系在现行医疗体制和医院组织的大环境下，患者寻医问药过程中发生的不良后果，至少存在疾病和医疗两大基本因素，所有涉及包括患者自身原因、自然原因、第三者原因，以及其他原因等诸多可确定的和不可确定的损害因素，与损害后果之间的引起与被引起的逻辑联系，构成了医疗损害中复杂的因果关系。由于医疗活动具有侵袭性、复杂性、风险性、伦理性和不确定性，在不少具体争议中，不可能简单地确定谁对谁错，更不能将主观性对与错的社会利益冲突的对立关系，完全代替客观性的医疗损害复杂事实的因果关系 ^［5］。

使用简单的“全或无纠错式”鉴定方式，如果将所有损害归责于医方，必将摧毁医疗行业本身；而如果过分保护医方，又必然造成患者合法权益遭受侵害，激化医患矛盾。因此，应尽快废除这种先入为主的“全或无纠错式”伤亡鉴定模式，完善就事论事的“原因力究因式”伤亡鉴定模式。

依据《侵权责任法》医疗损害责任的相关规定，对于医疗损害责任的鉴定，是基于医方是否存在未尽义务、过失/过错进行认定或推定，也规定了其他（医疗）侵权行为的过错认定。基于《侵权责任法》，法医学鉴定对过错的认定虽然已经偏向于追究原因，但由于该法律规定源于“过错责任”原则 ^［6］，服务于最终法律上的责任判定，在当前的传统鉴定思维模式下，鉴定人仍难以完全摆脱“纠错式鉴定”的思维，致使医疗损害鉴定陷入困境。

同时，法医学界探讨多因素损害后果的因果关系时，一般地多为伤-病关系，主要参照日本学者的“责任分割理论”或“比例性因果关系学说”进行定性定量，损害后果的因果关系分析观点有 ^［7-11］：

2.2.1　无因果关系、间接因果关系（包括辅因形式和诱因形式）、“临界型”因果关系、损伤是疾病的主要原因、损伤是疾病的直接原因，对应的参与度分别为0%~4%、5%~15%、16%~44%、45%~55%、56%~95%、96%~100%，相应的参考均值分别为0、12.5%、25%、50%、75%、100%。

2.2.2　单纯由疾病引起，与损伤无关；疾病为主，损伤为诱因；疾病为主，损伤为辅因；伤病处于临界型关系；以损伤为主，疾病为辅因；单纯由损伤引起，与疾病无关，对应的参与度分别为0%~4%、5%~25%、26%~44%、45%~55%、56%~95%、96%~100%。

2.2.3　致伤因素与损害后果的因果关系：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无关因素，对应的参与度分别为91%~100%、61%~90%、41%~60%、21%~40%、1%~20%、0。

2.2.4　医疗纠纷鉴定中因果关系的种类和相关程度：①直接因果关系，全部责任，相关度为100%；②直接因果关系，主要责任，相关度为75%左右；③临界型因果关系，同等责任，相关度为45%~55%；④间接因果关系，次要责任，诱发因素，相关度为25%左右；⑤间接因果关系，轻微责任，辅助因素，相关度为10%左右；⑥无因果关系，无责任，相关度为0。

2.2.5　法医临床鉴定中现存损害后果与致伤因素之间的因果关系分为：全部因果关系、主要因果关系、同等因果关系、次要因果关系、轻微因果关系，对应的参与度分别为91%~100%、61%~90%、41%~60%、21%~40%、5%~20%、0~4%。

2.3.1　涉及医疗损害的法医学伤亡鉴定中，不论基于《医疗事故处理条例》的医学鉴定还是基于《侵权责任法》的法医鉴定，都是建立在寻找或推定医疗过错/过失/事故/缺陷/差错的基础之上，都易受“全或无纠错式”鉴定方式的影响，结论只是医方有过错或无过错两种情况，依据传统的“必然因果关系理论”，直接推定相关因素是否为“全部、主要、次要，直接、间接”等因果关系，难以真实客观地反映复杂的医疗损害因果关系及其原因力或参与度。

2.3.2　不经过事实因果关系的分析，直接两步并一步地“跳跃式”思维，认定了“法律因果关系”，混淆了事实因果关系与法律因果关系、原因力与法律责任，致使多种因果关系分类并存，如伤-病关系、伤-医关系、伤-伤关系等诸多复杂因果关系的相关概念混乱、用途指向不明，存在明显的主观武断性思维判断，因果关系结论缺乏科学性与说服力。同时，参与度划分呈简单的均值等差数列值，忽略了依据已经确定的必然因果关系或相当因果关系的法理和医学依据，过于主观、武断、随意，缺乏科学和法理依据相互协调统一的认定标准。

2.3.3　混淆伤亡鉴定与司法审判的职能，将原因力与责任度混淆，扩大了司法鉴定的权限，减弱或剥夺了法官基于法理和社会价值观的“自由裁量权”，致使司法审判的结果过度地依赖法医鉴定的结论，同时，无疑增加了法医不应有的责任和压力。

要摆脱当前伤亡鉴定模式的弊端，首先应明确法医鉴定的职责，其次应摒弃单纯性必然因果关系理论的束缚，转变既往“纠错式”思维方式，综合借鉴普通法系的“二分法”和民法法系的“相当因果关系理论”等因果关系分析理论的合理内核，建立统一的符合法学和医学原理的新型伤亡因果关系理论体系：

参考普通法系因果关系认定“二分法”，明确区分法医和法官的职权范围，即鉴定人负责客观事实因果关系及其原因力的鉴定，依据生物医学理论知识和技能对伤亡的事实因果关系及其原因力进行鉴定，这是一种究因式/归因式思维模式的判断活动；法官/律师负责法律责任及其原因力的审判或调解，依据法律规定、公平观念和公共政策对伤亡的法律因果关系及其责任度作出判断，这是一种纠错式/追责式思维模式的司法过程。

在事实因果关系认定基础上，采取“究因式”分析，即先不考虑与伤亡发生的相关因素是否有过错，而是从客观角度找出必然导致或可能涉及伤亡的所有因素。例如，对于医疗损害案件，我们首先探究的不是医疗行为的对错，而是分析、判断医疗活动中所涉及的医疗行为、外伤/中毒和自身疾病等所有的可能相关因素，具体分析思维步骤如下：

第一步，综合系统法医检验、现场案情和临床病历等全部相关证据资料，找出可能与案件发生相关的所有因素。

第二步，基于有果必有因的必然条件逻辑推理，分析构成损害结果的必要条件，从这些因素中判断出伤亡后果发生的所有“必要条件”，不满足必要条件的则属于无关因素，这种判断过程适用于大多数相对致死性伤病。对于少数情况下的绝对致死性伤病，如颅脑枪弹创、砍头、腰斩等，则依据“必然因果关系理论”，即基于绝对性真理的确定科学理论和技术，有因必有果的充分必要条件的逻辑推理，分析和确定因果关系及其原因力。

第三步，在上两步骤基础上，依据相对性真理的“当时医疗水平”，即现有的认知水平和信息条件下基本科学原理和社会公理，分析具有极大增加损害结果发生可能性，判断相关因素及其原因力，即分析各因素发生的时间顺序、病变空间关系及其严重程度，导致伤亡发生的最大可能性以及各因素相互作用和关联的原因力分析，将符合必要条件的因素分类为根本原因、中介原因、辅助原因、诱发原因、无关因素、直接原因、协同原因、联合原因，其各自对应的原因力（参与度）大小为：＞50%、≤40%、≤30%、≤20%、0、0或100%、f%/n、f%×n（表1） ^{［5，12-16］}。

死亡和伤残后果原因分析时，需注意区别协同原因与联合原因两种情况：

（1）协同原因为同时存在的不同因素，不能单独地导致不良后果，而是各自从不同或共同的病理生理学作用机制同时发挥作用引发不良后果，即如同所谓“1+1＞2”的协同药理作用，例如，酗酒者（血液酒精浓度未达致死量）头颈部遭受较轻的外力打击（未见明显脑挫裂伤），但在酒精和外力二者协同作用下，引发致死性外伤性蛛网膜出血，酒精对于脑血管和血凝状态等的毒理学作用和外力对于脑血管等的物理学作用，共同相互影响导致了死亡后果，即称为协同原因，两者原因力各为50%（表2）。

（2）联合原因为同时存在的不同因素，均可单独地通过不同的病理生理学作用机制分别导致不良后果，应该各自分别地承担后果的责任，例如，打群架过程中，某人同时或瞬间先后遭受来自不同凶手的棍棒打击所致的严重脑干挫裂伤、心脏穿透性刺创致大出血而死亡，两类创伤均可单独致死，故应分别采用两套相应的死因分析系列（表3）。

在实践中，事实因果关系的本质目的仍是服务于最终的责任判定。因此，我们进行原因力分析时针对的原因，并不局限于某一个具体的单一因素，也可能是两个以上相似或具有共同作用或连续作用难以分割的原因组，而这个原因组归于同一个责任主体。

需要指出，只有现代医学已完全明确的公理性因果关系，并获得了与案发当时完全一致的充分证据资料的情况下，才可确定无疑地分析相关因素的因果关系及其原因力/参与度。但在司法鉴定实践中，几乎不可能存在案情完全明晰的、证据确实充分的情况。因此，我们必须面对不可避免的医学及其相关科学真理的相对性、伤亡因果联系的复杂性、证据信息的不完全性等客观限制，只能依据相当因果关系理论，相对科学地从伤亡结果分析各必要条件的事实因果关系和法律因果关系及其原因力/参与度，服务并依赖于法律的统一性、强制性和时效性，最大限度地体现社会的公平性、公正性和科学性（见附表）。

在法律因果关系认定上，法官应以法医鉴定的事实因果关系为基础，考虑当前法律法规和国家政策、社会福利、公平正义等价值观方面的要素和取向，即参考各要素责任方造成伤亡时具体权重参考情况，包括违法/违规、主观性、主动性、积极性、必然性、可预见性、恶性、富强者等加重情节，或者合理/合情、客观性、被动性、消极性、偶然性、不可预见性、良性、贫弱者等减免情节，综合进行即法律因果关系分析，最终作出法律责任定性及其责任度定量的上下限或有无的审判或者法律结论，其对应的责任度可参照现行的原因力或参与度：全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无关因素 ^［5］。

司法实践中，事实因果关系与法律因果关系两者具有一定的相关性，事实因果关系的定量是责任度划分的重要科学依据，但是，两种结论也可能截然不同。例如：

（1）两者相同或基本相同，诱发原因的事实因果关系原因力为10%~20%，其对应法律因果关系的责任度也可以为10%~20%，以及上述的两个案例，只是分析判断的主体不同，一个是法医，一个是法官。

（2）两者不同或截然相反，警察执行抓捕或反恐任务时，现场开枪击毙凶手，从法医鉴定的事实因果关系及其原因力角度，颅脑枪弹创及其脑死亡或胸腔大血管枪弹创及其失血性休克应认定为根本死因和直接死因。但是，从法官的法律因果关系及其原因力角度，可以判定为正当防卫或英勇果敢，不追究法律责任。

法医鉴定结论意见作为法律审判一种医学证据，只应针对相关损害后果的事实因果关系进行原因力定性定量分析。由于专业阻隔，法官不可能完全清晰涉及医学的许多伤亡发生机制，特别是多因素相互的病理生理机制，必须依靠事实因果关系及其原因力分析，所以，医学客观上的事实因果关系与法律责任关系亦属于一对辩证统一体的两个方面。

本文讨论的方法，将医疗损害中因果关系的认定分为两个层次，明确了医疗损害鉴定和司法审判各自的职责范畴，让鉴定和审判程序更加规范。同时，将医疗损害中事实因果关系的所有原因进行一种“究因式”的分析，摆脱了过往片面的“纠错式”方法；在事实因果关系和原因力的认定上则以相当因果关系理论为依据，原因力的定量更具科学性。而本文批判传统的“纠错式”鉴定方式，也不是禁止对违法违规医疗行为的医疗过错认定，相反，如果医疗存在医疗过错，则多数会构成伤亡因素并承担相应的责任。

本文建议科学的“究因式”鉴定方式，是思维方式的转变，强调鉴定过程中，首先将重点放在人身伤（损）害相关因素及其原因力分析上，即事实因果关系及原因力分析，而不是首先追究谁对谁错的责任关系上，可以更为科学地揭示和分析相关伤亡因素及其原因力的客观事实，获得符合法律原则和医学原理的因果关系，从而保证鉴定结论具有自然科学的严谨性和相对性，又兼顾了法律的强制性和时效性，并主要以客观的科学事实，证明各类伤亡的因果关系及其原因力，更具说服力和公信度，有效地避免了传统鉴定方式的弊端。

建议立法机构早日建立和完善统一科学的司法鉴定标准和相关法律法规。原则上，法医只依据医学理论分析事实因果关系及其原因力，关于法律责任及其原因力应由法官、律师、陪审员结合相关案情，依据法律、公共政策和社会价值观等权重参考因素而定，如上所述，正当防卫/见义勇为的损伤致死案例，从客观事实因果关系方面属于根本/直接因果关系，但从社会法律因果关系方面，不构成犯罪而不负法律责任，甚至，需要宣传鼓励。

［1］黄友华.医疗损害责任中的因果关系研究［D］.上海：复旦大学法学院，2011.

［2］胡吕银.论侵权行为法上的因果关系—兼评因果关系两分法［J］.扬州大学学报（人文社会科学版）2001（5）：55-59.

［3］庞静.侵权法上的相当因果关系述评［J］.法制与经济，2008（10）：12.

［4］戴翠红.医疗侵权因果关系探析［D］.浙江：浙江大学光华法学院，2011.

［5］司法部司法鉴定科学技术研究所.医疗损害司法鉴定研讨会论文集［C］.上海，2012：1-4.

［6］杨立新.论医疗损害责任的归责原则及体系［J］.中国政法大学学报，2009（2）：62-63.

［7］Choei Wakasugi.Concept and present situation of compensation medicine in Japan［J］.Forensic Science International.1996，80：39-48.

［8］李薇.日本机动车事故损害赔偿法律制度研究［M］.北京：法律出版社，1997：150.

［9］吴军.人身伤亡司法鉴定操作指南［M］.北京：中国检察出版社，2006：213-217.

［10］范利华，吴军，牛伟新.损伤与疾病的法医鉴定［M］.北京：法律出版社，2000：5-8.

［11］广东省高级人民法院.关于人民法院委托医疗损伤鉴定若干问题的意见（试行）的通知（粤高法发［2011］56号［E］.http：//www.fae.cn/fg/detail527179.html.

［12］World Health Orgnization（WHO）.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision（ICD-10）［M］.2nd.2004：23-30.

［13］Yu Xiaojun，Wang Haipeng，Feng Long，Zhu Jiazheng.Quantitative Research in Modern Forensic Analysis of Death Cause：New Classification of Death Cause，Degree of Contribution，and Determination of Manner of Death.J Forensic Res.2014，5（2）：1-4.

［14］侯一平.法医学.第3版［M］.北京：高等教育出版社.2015：25-34.

［15］于晓军，王海鹏，赖小平，祝家镇.法医学死因分析及其参与度划分规范的探讨［J］.法医学杂志，2010（05）：383-386.

［16］冯龙，王典，于晓军，陈溢润.医疗损害因果关系及其原因力的定性定量分析［J］.中国司法鉴定.2013，68（3）：95-98.