李奇燕 ¹，杨雪 ¹，邓海宵 ¹，安志远 ²，陈曦 ²，赵东 ²

（1.中南大学基础医学院法医学系，湖南长沙410013，2.2011计划司法文明协同创新中心、证据科学教育部重点实验室（中国政法大学），北京100088）

摘要：　近年来，我国医患关系不断恶化，已经严重影响了我国医疗行业的发展。如何妥善解决医疗纠纷问题，已然成为全社会共同的的焦点。医疗损害的赔偿成为医患纠纷解决的重点和难点。当前，我国在医疗损害赔偿问题上主要采行过错责任原则，但调查发现很多医疗损害的发生并非因过错所致 ^［1］。这决定了在我国目前的法律框架下，受到无过错医疗损害的患者所得到的补偿与救济往往是不充分的，这对他们来说是极其不公平的。本文拟通过探讨无过错医疗损害的含义及产生原因、特征及构建无过错医疗损害补偿机制的必要性，提出个人关于构建完善我国无过错医疗损害补偿机制的一些想法。

关键词：　无过错医疗损害　损害补偿　风险分担

医疗损害以医疗主体的医疗活动对医疗损害的发生是否存在过错为标准，分为有过错的医疗损害与无过错的医疗损害。无过错医疗损害是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，但因难以预料或难以避免的因素导致患者死亡或残疾、器官组织损伤等引起的功能障碍 ^［2］。狭义无过错医疗损害仅指医疗机构的管理行为和医务人员的医疗行为不存在过错却造成损害后果的情况，广义无过错医疗损害也将药品不良反应、无过错输血等情形包括在内。如无特别说明，本文所指无过错医疗损害是就其狭义而言 ^［1］。

我们可以具体从以下四个方面来理解无过错医疗损害：①主体是医务人员，是经过考核并经卫生行政部门批准和承认，取得相应的资格和执业证书的各类卫生技术人员；②因医疗行为而产生，医疗行为就是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为。患者在医疗机构因自身原因如摔倒、跌落、自我伤害等造成的损害不属于无过错医疗损害的范畴；③损害事实的存在，患者在医疗活动中因为医务人员的无过失行为而遭受了身体上的不可逆的损伤；④不可归责性，处理医疗损害的《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等规定都没有对这种损害进行明确定义，医疗机构对此不承担赔偿责任 ^［3］。

现代医学的发展迅速使得我们明白了很多疾病的发生机制与自然转归，探索出了科学有效的治疗方法。但是不可否认仍有部分疾病的致病原因、发生机制、治疗指南还在不断研究中，这些疾病对患者造成的生理心理损害是难以预料的。另外，各种疾病的致病水平以及严重后果都是不可控的，即便是同种疾病，在发展的过程中也会出现差异较大并发症，从而损害患者的身体健康。同时，医学是在不断探索、不断发现的过程中研制出更好的治疗方法的学科，当医护人员按照正常操作流程发生不可控意外时，造成的医疗损害属于无过失医疗损害。

疾病的成因、症状多变复杂，同一种疾病可能由多个病因引起，也可能有多个目前医疗水平无法解释的症状，因此在面对同一种疾病时，不同医师可能因自身水平、自身认知局限、侧重点不同等原因从而给出不同的治疗建议，而有些建议虽然在理论上是合适的，但也难以避免实践效果不佳，可能给患者带来轻微伤害，延缓治疗时机。因此，医师不违背规范的正当情形下给患者做出的契合疾病情况的诊断若造成损害，应属于无过错医疗损害。

无论是手术还是特殊检查、特殊治疗，在患者解除病痛的同时都可能会侵犯患者的身体，对其造成不同程度的损害。患者选择接受手术、特殊检查、特殊治疗等医疗行为，本质上就是在权衡之后选择以较小的身体损害换取较大的健康利益。因此，符合操作规范的手术、特殊检查、特殊治疗等医疗行为的副作用是建立在科学基础上的被我国法律所允许的，造成的伤害属于无过错医疗损害 ^［4］。

患者身体对疾病敏感性、症状的特异性，对药物耐受差异等自身体质的不同都有可能导致同一种疾病在同样的治疗方案下出现不同的结果。例如青霉素皮试假阴性带给患者的过敏反应，对于此种损害，在医师尽到完善的注意义务，规范操作流程后也是无法避免的。所以，患者体质的特殊性导致的难以规避的损害，应属于无过错医疗损害。

很多慢性疾病的发生发展都是一个长期的过程，早期不会有明显的临床表现，这增加了疾病的危险，医护人员只能按照科学理论进行预防，但其预防效果由于早期敏感诊疗手段的缺乏不得而知，而很多疾病一旦表现出临床症状便已经危及生命，很多时候无法逆转，如骨折术后血栓引起肺动脉栓塞造成的死亡。因此，由于诊疗手段及有效治疗方法的缺乏引起的医疗损害属于无过错医疗损害。

无过错医疗损害具有客观性、普遍性、损害严重性、无可归责性等特点 ^［1］。依据《侵权责任法》第五十四条的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。我国医疗损害的一般归责原则为过错责任原则，即医疗机构在医疗服务过程中存在过错的，承担赔偿责任，否则不承担赔偿责任。但实践中经常出现的情况是医疗机构及医师的行为不存在过错，却仍不可避免地给患者造成损害。有研究显示，我国因无医疗过错产生的医疗损害案件比例占全部医疗纠纷案件的50%以上，它们大部分是药品不良反应、产品质量、窗口期、输血等无过错医疗行为及患者个体差异和疾病严重等 ^［4］。

无过错医疗损害的结果不能由医疗机构或医务人员承担，更不能让患者负担。如果不问是非对错，让医疗机构和医师承担无过错赔偿责任是有失公平的，这会极大打击医护人员的积极性。另一方面患者作为人身损害的蒙受者，再让其承担经济损失，是对患者生命权、健康权等合法权益的损害，与我国法治理念不符，而且普通家庭难以承担医疗损害带来的后果，很可能因此分崩离析，这必将促进医患矛盾的爆发。

医疗损害是医学发展难以避免的“副产物”。为了保障医患双方的合法权益、保证医疗秩序的顺利进行、促进医学事业的健康发展，对医疗损害进行社会化救济是一条有效并且值得探索的道路。对医疗损害进行社会化救济就是通过社会化的风险分担机制，将医疗损害放到社会之上，在特定群体内或者全社会内分散这种损害结果的一种救济途径。这样能够及时、有效地弥补患者所遭受的损失 ^［5］。因此加快构建契合我国国情、行之有效的无过错医疗损害补偿机制刻不容缓。

很多发达国家如荷兰、瑞士等对无过错医疗损害补偿机制进行了长期的探索，为我们提供了重要的构建思路：一是采取由国家或社会组织来建立快速分散责任风险的机制，以实现保护受害者的权益的追求。二是社会层面分散医疗风险，设立专门的风险基金，减轻医患双方的负担。三是立足本国国情，开发具有公益性质的无过错医疗损害的保险，进行风险分担。

第一，确定国家为无过错医疗损害救济的管理主体。保障每个公民的经济、生命、生活安全是国家的使命，国家应该出面解决个体无法承担的困难，保障每个公民机会均等，维护社会公平正义。这种使命感使得国家在风险发生时必须及时介入，并担当补偿的主体。无过错医疗损害是现代医学发展所产生的必然风险之一，国家从保障公民基本权利和社会经济生活的角度，有义务及时介入，承担补偿责任，分担风险。无过失医疗损害是一个社会性问题，只有国家立法对无过错医疗损害赔偿制度的构建和改革给予保护，它才能长期有效地运行下去。要想保护患者正当权益，就必须在法律法规的层面确定无过错医疗损害救济制度。国家应首先作为组织损害补偿的主体，由财政部门设立专项资金结合社会公益基金来对患者进行救济。而且由于卫生部门是医疗机构和医务人员的管理和监督机构，民政部门的职责是为社会弱势群体提供保障，可以尝试由卫生行政部门和民政部门作为主管机关。

第二，明确无过错医疗损害的国家补偿范围，细化救助标准。无过错医疗损害成因复杂，种类繁多。国家补偿的目的是帮助一些因意外因素导致的医疗损害而遭受重大打击的家庭，故应该限定补偿范围，只补偿因无过错医疗行为引起的损害，而不赔偿疾病的自然发展以及有过错的医疗损害。而且同时值得注意的是需要细化救助标准，对于每一类损害后果可以根据一定的评判标准，如伤残等级、患者的病情发展情况、患者的家庭情况等进行详细规定，避免规定不明引起的赔偿金额的纠纷问题。还需要注意的是国家补偿是出于一种救济的形式，目的是安抚患者帮助其渡过难关，故救济金额相对同等的过错医疗损害赔偿会低很多，否则会给国家财政带来巨大压力，这一点在建立规则的同时就要注意说明。此外，救济金的标准还应结合患者当地经济水平，不能全国一概而论，以求救济切实有效。最后，国家救济可以不仅仅是金钱的形式，还可以在政策方面对于遭受严重无过错医疗损害的家庭予以支持，帮助其渡过难关。

第三，制定科学规范的补偿金申请程序。全国无过错医疗事故高发，国家采取救济制度，金额投入必定巨大，一个科学规范的申请程序是确保制度顺利运行的根本。为了避免弄虚作假，钻制度漏洞现象的发生，申请程序应当足够严密，同时联合院方、患方、当地卫生行政部门来完成损害的认定。可以参照国家一些其他救助金如残疾人救助发放规则，力求真实有效帮到被损害患者。同时又注意不可过于复杂，仅能精简流程，尽快发放救济资金，从而确保及时有效帮到患者。

无过错医疗损害虽然是一个社会性问题，但其毕竟发生医疗领域，故医学领域在无过错医疗损害的补偿方面应当做出更大的努力。医患双方、医药公司、医疗器械公司都是这个领域不可缺少的角色，故都应为问题的解决贡献自己的一份力量。我们可以考虑在各大医院以医院为主导在卫生行政部门的监督下，由患者、医院、医药公司共同出资建立针对于无过错医疗损害的风险基金，当该医院发生无过错医疗损害时，由该基金拿出一部分进行补偿。对于患者来说，发生在就诊医院的无过错医疗损害很可能发生在自己身上，自己花极少的一部分钱就能为自己得到更多保障，自然乐意。而且，患者的病情越复杂，受到无过错医疗损害的风险就越大，可以要求患者按照自己的就诊费用的一定比例来缴纳风险基金，但注意不可过高，而且要有上限，否则患者可能因费用太高而拒绝缴纳，取得适得其反的效果。另一方面，医疗机构是医疗卫生工作的最基层社会组织，同时是医疗服务的直接提供者，其承担的风险不亚于患者，基金的设立对企业是有益的。医药公司的产品潜在副作用、不良反应也是促进无过错医疗损害发生的重要原因，故也是有责任与义务去分担风险，对患者进行一定补偿的。基金的规模决定着风险承受能力，因此基金的扩大和增值是基金管理的核心，具体的办法由医疗机构制定并接受卫生行政部门的监督 ^［3］。

保险作为一种分散风险、消化损害的经济补偿制度，在无过错损害领域，能很好地弥补受害者的利益 ^［6］。无过错医疗损害，其本质是一种医疗意外，故通过投保的方法来均衡利益损失，无疑是一种切实可行的方式。政府部门应当引导保险公司开发并完善医疗意外险、医疗责任险等险种，由保险公司按商业运作方式设立医疗意外损害赔偿保险，同时政府应通过立法，将无过错医疗损害保险确定为法定险种，鼓励医疗机构和患者积极购买，以保障自身的合法利益。需要注意的是这个保险具有公益产品属性，不同于一般的商业保险，保险公司可以根据医疗机构、医护人员的具体情况在一定范围内进行保费的调整，但为了达到良好的普及效果，保费不可过高，必要时由政府进行部分补偿。而且只要患者、医疗机构、医务人员等有意愿购买，保险公司不可以因为风险筛选而拒绝受理。这对保险公司来说有很大风险，政府可以在一定程度上予以保险公司政策上的支持，鼓励保险公司相关险种的开发。

无过错医疗损害的客观性、普及性、严重损害性以及不可归责性让它成为不可忽视的社会问题，在医患纠纷如此频发的当今社会，我们不得不慎重思考借助政府的力量来进行尝试，寻求一种科学有效立足于我国国情的无过错医疗损害解决机制，这对和谐社会的建立有着不可忽视的作用。

［1］刘兰秋，郑雪倩.无过错医疗损害补偿机制的构建［J］.中国医院，2012（9）：75-77.

［2］彭加茂，曾见，金跃明.无过错医疗损害救助的实践与问题［J］.中国卫生事业管理，2016，33（8）：603-604.

［3］吴郎，强美英.我国无过错医疗损害补偿制度探究［J］.医学与哲学，2015（11）：78-81.

［4］王安其，郑雪倩，高树宽.浅析无过错医疗损害补偿制度的构建［J］.中国卫生人才，2016（7）：42-46.

［5］威廉·范博姆，米夏埃尔·富尔主.在私法体系与公法体系之间的赔偿转移［M］.黄本莲译，北京：中国法制出版社，2012：78-91.

［6］吕群蓉.论我国强制医疗责任保险制度的构建—以无过错补偿责任为分析进路［J］.法学评论，2014（4）：112-118.