水、电解质、酸碱平衡失调是外科常见且复杂的临床综合征，其预后除与原发病有关外，还与代谢失衡的持续时间、发展速度及人体的代偿能力密切相关。应积极采取预防措施。严密观察，正确评估与判断，采取有效的护理措施。

老年病人常伴有多种慢性疾病和各类药物的服用史，而其器官功能逐渐衰退、新陈代谢较慢，对疾病所致内环境失衡代偿能力相对较弱，容易引发水、电解质和酸碱代谢失衡。

应评估体重变化，如若短期内体重迅速增加或减轻，提示可能发生水钠潴留或缺失。

了解既往是否存在易导致液体失衡的相关因素：引起液体失衡的常见疾病，如长期禁食、腹泻、糖尿病、消化道梗阻、肠瘘或严重感染等，有无手术史、创伤史以及家族史等；诱发液体失衡的治疗，如快速输注高渗液体、持续胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。

评估病人的精神状态、意识情况；有无感觉异常如针刺感、麻木感、乏力或麻痹以及手足抽搐等症状，有无皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降、肢端湿冷、少尿等血容量不足的症状；有无躁狂、幻觉、惊厥或谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。

评估病人是否有生命体征紊乱，有无水电解质及酸碱平衡失调的可能。

出入量记录是评估体液过多或不足的重要依据。入量应计算所有摄入的液体量，如：饮水、食物、管饲饮食和静脉输入的液体等。出量应包括尿量、呕吐量、腹泻量、排汗量、各种引流量、经呼吸和皮肤黏膜蒸发的不显性失水量等。

注意皮肤黏膜是否干燥或潮湿，弹性变化及水肿情况。

呼吸短促或困难提示可能有体液过多引起的肺水肿；脉搏快、弱提示血容量不足；脉搏不规律提示有电解质紊乱，如：低血钾等；血压低提示体液不足，血压升高提示体液过多。体温升高时经皮肤蒸发的水分增多。呼吸深而快且呼出气体有酮味可能为代谢性酸中毒，同时可出现心率加快、心律不齐、血压偏低；代谢性酸中毒较重时可出现呼吸变浅、变慢；呼吸性酸中毒病人多出现胸闷、呼吸困难、发绀；呼吸性碱中毒病人多出现过度呼吸的现象。

观察浅静脉充盈速度可以判断有无体液不足。观察颈静脉充盈状况可以判断体液是否过多。

有水、电解质平衡失调的病人应每天测量体重，体重改变是提示体液变化的较好指标。当病人表现出体内液体严重缺乏，而体重变化不明显时，应考虑可能由于腹水等导致体内水分分布的改变。

注意评估病人的意识状态、感知觉状况、情绪稳定度。酸中毒病人可出现肌张力减弱、腱反射减弱或消失；碱中毒病人可出现手足抽搐，腱反射亢进等；呼吸性碱中毒病人可出现手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤。

中心静脉压、血气分析、血浆电解质浓度、尿pH值和尿比重、心电图等。

心理社会评估可以帮助护士了解病人是否存在因心理社会问题而导致水、电解质平衡失调的因素。如有些自理能力受限的病人由于不能进行自主如厕等活动，怕给他人增加负担而减少饮水或饮食量而造成液体入量不足，有些人因肥胖盲目减肥导致的神经厌食而引起水、电解质平衡失调。评估病人和家属对疾病及其伴随症状的认识程度、心理反应和承受能力，以便采取针对性措施，促进适应性反应。

与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。

与摄入量超过排出量相关。

与感觉、意识障碍和低血压等有关。

与低钠、低钾以及有效循环血容量不足所致的低血压有关。

与呼吸过快过深、不规则或呼吸困难，高热、颅脑疾病、呼吸道梗阻有关。

与缺氧、酸中毒、碱中毒抑制脑组织的代谢活动有关。

1.病人体液量恢复平衡，无脱水症状和体征。

2.病人体液量恢复平衡，无水中毒症状和体征。

3.采取有效措施加以预防，病人未出现受伤现象。

4.病人活动耐力增强。

5.病人恢复正常的气体交换型态。

6.病人意识清楚、认知力和定向力恢复。

采取有效预防措施或遵医嘱积极处理原发疾病，以减少体液的丢失。

补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。

包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量。

即正常人静息状态下每日的基础需水量，成人为2000～2500ml。其简单的计算方法是体重的第 1 个 10kg × 100ml/（kg·d）+ 体重的第 2 个 10kg × 50ml/（kg·d）+ 其余体重 × 20ml/（kg·d）。对于年龄超过65岁或患有心脏病者，实际补液量应少于上述计算所得量。

指在制订补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度计算。第一个24小时补充计算量的1/2，余下的1/2在第二个24小时补充。

又称额外丧失量，指在补液治疗开始后继续丢失的体液量，如呕吐、高热、出汗、引流等损失的体液量。一般体温每升高1℃，每公斤体重增加补水3～5ml；中、重度出汗约需增加补水500～1000ml；气管切开呼吸道蒸发的水分是正常的2～3倍，故成人气管切开者每日应增加补水700～1000ml。

定性：补液的性质取决于水、钠代谢紊乱的类型。高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水以补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水时补充等渗盐溶液。同样包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量3个方面。

补给等渗盐水500～1000ml，剩余用5%～10%葡萄糖溶液补充。

等渗性缺水一般补充平衡盐溶液或等渗盐水；高渗性缺水给予5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，并根据病情适量补充等渗盐水；低渗性缺水轻、中度者给予5%葡萄糖盐溶液，重度者还需补充适量的胶体液和高渗盐水，低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：

需补充钠量（mmol）=［142 −病人血Na ⁺（mmol/L）］×体重（kg）× 0.6

计算女性补钠量时，将上述公式中0.6换为0.5。以1g钠盐含Na ⁺为17mmol计算，当天先补1/2量，其余的量可在第二天补给。

原则上丧失什么补什么。如消化液丧失应根据消化道不同部位消化液中所含电解质的特点给予等质和等量补充；发热、气管切开主要丢失水分，给予5%葡萄糖溶液补充即可；中、重度出汗除丢失水分外，还有钠的丢失，故在补水的同时，还应补钠1.25～2.5g。

单位时间内的补液量及输注速度，应根据缺水与缺钠的程度、补液总量及病人心、肺、肝、肾等重要器官功能状态而定。对各器官功能良好者，按照先快后慢的原则可在第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16小时内均匀输入。

对水、钠代谢紊乱者应准确记录各次饮食、饮水量和静脉补液量、大小便量、呕吐和引流液量等。准确记录24小时出入水量可供临床医师参考、及时调整补液方案。

病人补液过程中，护士必须严密观察治疗效果和注意不良反应：①精神状态；②脱水征象；③生命体征：如血压、脉搏、呼吸的改善情况；④辅助检查：如尿量和尿比重等尿常规检查，血液常规检查，血清电解质和肝肾功能等血生化检查及中心静脉压等指标的变化趋势。

1.严密观察病情变化，及时评估病人脑水肿或肺水肿的进展程度。

2.去除病因和诱因的护理　包括停止可能继续增加体液的各种治疗，如大量低渗液或清水洗胃或灌肠；对可能引起ADH分泌过多的高危病人（如疼痛、失血、休克、创伤、大手术或急性肾功能不全等），应严格执行补液计划，切忌过量和过快。

3.相应治疗的护理

（1）严格控制水的摄入量：每日限制摄入水量在700～1000ml以下。

（2）促进水排出：对重症水中毒者遵医嘱给予高渗溶液和利尿剂，如3%～5%氯化钠溶液、呋塞米等，消除细胞内水肿，促进水分自肾脏排出。同时注意观察病情的动态变化和尿量。

（3）配合透析疗法：对严重水中毒病人，应配合实施透析疗法以排出体内过多水分的病人予以透析护理。

寻找和去除导致钾代谢紊乱的根本原因。

严格执行补钾原则如下：

能口服者，遵医嘱给予钾制剂（常用10%氯化钾）分次口服，并指导病人摄取含钾丰富的食品，如绿豆、菠菜、黑木耳、香蕉、橘子、果汁等。

不能口服者，遵医嘱给予静脉补钾，实施中应注意以下几点：①掌握总量，一般每日补钾40～80mmol，相当于氯化钾3～6g；②控制浓度，每升液体含钾量不超过40mmol（相当于氯化钾3g）；③限定速度，输注含钾溶液每小时不超过20mmol（相当于含0.3%氯化钾溶液500ml）；④尿畅补钾，成人尿量超过每小时40ml后，才可输注含钾溶液。

实施降钾措施，严格执行降钾医嘱。停止使用所有含钾的药物，并指导病人禁止食用一切含钾的食物。遵医嘱静脉滴注5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖加胰岛素等促使钾转移至细胞内；给予阳离子交换树脂口服或灌肠，并配合导泻剂促使钾自消化道排出；对上述方法治疗无效者，配合腹膜透析或血液透析疗法。

低钾血症引起的心律失常，在补钾后可得到纠正；高钾血症有导致心搏停止的危险，应遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙溶液或5%氯化钙溶液10～20ml静脉推注，以对抗钾对心肌的毒性作用。

了解血清钙的动态变化趋势，一旦发现血钙低于正常值，及时通知医师，并遵医嘱给予及时补充。

严重低钙血症会累及呼吸肌，对此类病人应加强观察呼吸频率和节律，并做好气管切开的术前准备、术中配合和术后护理。

病人因低钙血症所致手足抽搐而易受伤，护士应与病人及家属共同制订活动的时间、量和形式；并加强安全防护。

（1）监测血清镁的动态变化趋势，一旦发现血清镁异常，及时通知医师，并遵医嘱积极对症治疗。

（2）因镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏，故对低镁血症者还需同时加强血清钾和钙水平的监测，发现异常及时与医师联系。

（1）肌内注射硫酸镁时应作深部注射，且经常更换注射部位，以防局部形成硬结，既影响疗效，又影响病人的舒适。

（2）补镁过程中应密切观察有无呼吸抑制和血压下降及腱反射减弱等情况；以便早期发现镁中毒。

因完全纠正镁缺乏需较长时间，再加之低镁血症所致的神经、肌肉系统功能亢进，病人易出现精神紧张和易激动。

监护呼吸状态，解除呼吸道梗阻，恢复与维持有效通气。治疗期间密切监测病人血液及尿液中电解质的变化。评估病人的改善情况，避免矫正过度。

如用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氢钠溶液同时输入，以免产生钙盐沉淀。纠正酸中毒过快可引起大量K ⁺转移至细胞内，引起低钾血症。长期使用高浓度的氧气纠正二氧化碳过高的病人，应注意其是否出现反弹性呼吸性碱中毒的临床征象，如呼吸频率增加、深度加深、肌肉抽搐、反射亢进等神经肌肉应激性增加的表现。长期二氧化碳滞留又伴有慢性阻塞性肺疾病者，警惕发生二氧化碳麻醉，因其呼吸中枢不能再对血浆中二氧化碳浓度发生反应，而以氧气不足刺激呼吸。若以碳酸氢钠来矫正呼吸性酸中毒，应注意是否存在给予过量而致病人发生代谢性碱中毒的征象。

控制呕吐减少胃肠液的丧失，减少碱性物的摄取，矫正细胞外液的不足等诱发代谢性碱中毒的原因，呕吐时及时清理避免误吸。

有无意识不清、长时间卧床、水肿、血液循环不良、身体虚弱等可引起皮肤黏膜受损的危险因素。

对有危险因素的病人，采取相应的护理措施，以预防压疮。包括保持皮肤清洁、干燥；保证床单平整、干燥、无皱褶；应定时帮助病人翻身、按摩骨隆突部位，用气圈或海绵垫托垫肢体，防止局部皮肤长时间受压。一旦出现压疮，按压疮护理。

对有危险因素的病人，指导其定时漱口，以清洁口腔；若病人不能自行清洁口腔，应定时进行口腔擦洗，以预防口腔炎。一旦出现口腔炎，遵医嘱给予漱口液漱口，并实施局部或全身药物治疗。

有无意识障碍、血压降低或不稳、肌肉无力等容易导致损伤的危险因素。

对有危险因素的病人，应采取防范措施。如意识障碍者，应加床栏保护、适当约束，并加强观察，以防坠床；对血压降低或不稳者，告知其改变体位尤其是起立时，动作宜缓慢，以免因直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤；对轻度肌无力能自行活动者，移除环境中的障碍物和危险物，减少意外受伤的可能；对严重肌无力不能自行活动者，提供周到的生活照顾，防止病人强行取放用物而导致损伤。另外，病情许可时，应指导和协助病人进行功能锻炼，以增强肌力，恢复体力，减少受伤的可能性。

观察有无水钠代谢紊乱征象，如口渴、乏力、淡漠、皮肤弹性差、口唇黏膜干燥、浅静脉瘪陷、尿量减少、体重减轻等缺水与缺钠症状有无改善或加重；头痛、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷及呕吐、嗜睡、唾液和泪液增多、体重增加等急、慢性水中毒症状有无好转或恶化。应严密监测生命体征变化、24小时出入量以及对并发症的观察监测。

1.高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多时，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。

2.进食困难、呕吐、腹泻、高热者及时就诊和治疗。

3.治疗进食困难、长时间禁食者、呕吐、腹泻和胃肠道引流者，应注意补充液体和钾盐，以防缺水和低钾血症。

4.肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂，应限制含钾食物和药物的摄入，并定期复诊，监测血钾水平，以防发生高钾血症。

5.急性肾衰竭或慢性心功能不全者，应严格控制摄入水量。

6.高度重视易导致水、电解质、酸碱代谢平衡失调的原发病和诱因的治疗。

通过治疗和护理，病人是否：①体液量恢复平衡，脱水症状和体征得到改善；②体液量恢复平衡，无水中毒症状和体征；③受伤危险程度降低，并能采取有效预防措施，未出现受伤现象；④活动耐力增强；⑤恢复正常的气体交换型态；⑥意识清楚，认知力和定向力恢复。