第七节　小儿脑瘫的鉴别诊断

一、发育落后和发育障碍性疾病

1.发育指标/里程碑延迟（developmental delay/delayed milestone）

包括单纯的运动发育落后（motor delay，MD）、语言发育落后（language delay）或认知发育落后（cognition delay）。运动落后包括粗大运动和精细运动。而最新的研究认为该病也应包括睡眠模式变化的落后。发育落后的评估有很多量表。当孩子的发育没有达到发育里程碑“危险信号”时则提醒临床医师应该为这些孩子进行发育评估，尤其是那些从未接受过发育评估的儿童。如6周时对声音或视觉刺激无反应，3月龄时无社交反应，6月龄时头控仍差，9月龄时不会坐，12月龄时不会用手指物，18月龄不会走路、不会说单字，2岁时不会跑、不能说词语，3岁时不能爬楼梯或用简单的语句交流。这些单纯一个方面发育落后的孩子90%不需要进行医疗干预，将来可以发育正常。大约10%的患儿需要进行医疗干预。我们要注意的是越早期越大范围的筛查，越有利于患儿的早期诊断，从而使患儿更早地接受治疗，改善预后。

2.全面性发育落后（global developmental delay，GDD）或发育障碍（developmental disorder，DD）

5岁以下发育早期的孩子，有2个以上发育里程碑的落后，因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试，病情的严重性等级不能确切地被评估，则诊断全面性发育落后。但过一段时间后应再次进行评估。发病率为3%左右。常见的病因有遗传性疾病、胚胎期的药物或毒物致畸、环境剥夺、宫内营养不良、宫内缺氧、宫内感染、创伤、早产儿脑病、婴幼儿期的中枢神经系统外伤和感染、铅中毒等。DSM-Ⅴ中将DSM-Ⅳ中诊断年龄小于6岁调整到5岁以下。

3.智力发育障碍/智力残疾（intellectual developmental disorder/intellectual disability）

（1）概念：

智力发育障碍是一种起始于发育期的障碍，包括了在思维、社会和实践三大领域中认知功能损害和适应能力两种缺陷。DSM-Ⅴ将DSM-Ⅳ及ICD-10中的精神发育迟滞（mental retardation，MR）改为智力残疾或智力发育障碍。疾病名称的改进更支持患儿综合性评估诊断。且与ICD-11编写组、美国智力和发育障碍协会、美国教育部对该病的解释达成一致。人群发病率为2%～3%。MR曾经被定义为智商（IQ）小于70的疾病，并一度几乎以IQ作为唯一诊断依据，现认为只有智力和社会适应能力共同缺陷才可诊断。因此，一个低IQ的患儿不能被诊断为智力发展障碍。

（2）诊断：

①认知功能损害：推理，解决问题，计划，抽象思维，判断，学习和实践经验。由临床评估和个体化标准化的智力测试确定；②适应能力缺陷：不能达到自身发育和社会文化标准要求的个人独立性和社会责任性。如无持续性的帮助，患儿在日常生活的一项和多项活动中功能受限。如交流、社会参与、独立生活能力、适应多环境（家、学校、单位和社区）转换等；③认知功能损害和适应能力缺陷出现在发育期。

（3）分度：

根据概念性的领域（语言、阅读、书写、数学、推理、知识、记忆方面的技能）、社会领域（移情、社会判断力、人际交流能力，朋友交往，维系友谊等类似的能力）、实践领域（自我管理、工作责任心、财富管理、个人娱乐、完成学习或生活任务）三个领域的适应性功能受限的严重程度分为轻度、中度、重度和极重度智力障碍。

DSM-Ⅴ对智力发育障碍没有特定的年龄要求，症状必须开始于发育期，慢性过程，伴有适应能力缺陷。常与抑郁症、ADHD和ASD及其他精神症状同时发生。新诊断标准中也包括发育早期的认知能力的缺陷。强调临床症状评估和智力检测标准对疾病诊断都是必需的。适应能力缺陷的严重性比IQ的分数更重要。将IQ检测结果从诊断标准中去除，但仍在疾病的描述中保留。IQ测试或其他类似的检测分数在个体评估中依然非常重要，只要有两项测试以上低于人群标准，就可以诊断为智力残疾，基本等同于原标准中MR的IQ小于70分的诊断标准。

4.发育协调障碍（developmental coordination disorder，DCD）

又称笨拙儿童综合征（clumsy child syndrome）、运动技能障碍（motor skill disorder）、发育性运用障碍（developmental dyspraxia）和运动失调（dyspraxia）等。DCD起源于儿童期的慢性神经系统障碍，该病可引起运动的计划和协调障碍，使大脑发出的信号不能准确地传递给肢体，即皮层对运动的自动处理过程缺陷或导致皮层参与的运动内部模式的缺陷，从而导致运动协调障碍。如不治疗会持续终身，影响学习和日常生活活动。男女比例为4∶1，发病率为5%～6%。大多数患儿头颅磁共振提示与前额叶以及前额叶相邻区域的执行功能神经解剖基础有关。诊断：①运动协调性的获得和执行低于正常同龄人应该获得的运动技能，动作笨拙、缓慢、不精确；②这种运动障碍会持续地明显地影响日常生活和学业、工作甚至娱乐；③障碍在发育早期出现；④运动技能的缺失不能用智力低下或视觉障碍解释；也不是由神经性疾病引起的运动障碍，例如脑瘫、肌营养不良、退行性疾病。该诊断标准与原标准改动不大。

5.孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）

DSM-Ⅴ将ASD归到神经发育障碍（nuerodevelopmental disorders）范畴，取消广泛性发育障碍（pervasive developmental disorder，PDD）。强调其具有持续的社会沟通及社会交往缺失，以及限制性的、重复的行为模式；症候必须发生在发育早期。并将其中的“非连续”的亚分类，孤独症、Asperger综合征、儿童瓦解综合征（Heller’s disintegration disorder）及未分类广泛性发育障碍（no specific pervasive developmental disorder，PDD-NOS）去除，统一诊断为ASD；诊断条件减为7条，诊断的最少条目减为5条。将发病年龄从DSM-Ⅳ的起始年龄为36个月改为症候必须出现在发育早期。智力残疾与ASD常常共患，但ASD不能被智力发育障碍或GDD所解释。新的ASD概念定义将对ASD的发病率、诊断、治疗、预后及其他相关领域产生深远影响。

ASD诊断标准：

（1）持续性的多情境下目前存在或曾经有的社会沟通及社会交往的缺失：①社交情感互动缺失；②用于社交的非言语沟通的缺失；③发展、维持及理解关系的缺失，分享想象力游戏或交友困难。

（2）限制性的、重复的行为、兴趣或活动模式：要求至少表现为以下4项中的2项，可以是现症的，也可以病史形式出现：①坚持相同性、固执地依附于日常惯例或言语与非言语行为的仪式化模式；②高度限制性的、过分迷恋的兴趣，在强度或关注上异常；③对感觉输入呈现高或低的反应性，或在环境的感觉方面有非寻常的兴趣。

（3）症状在发育早期出现，症状不明显，或由阶段性的学习掩盖。

（4）症状导致了在社会、职场等其他很多重要领域中非常严重的功能缺陷。

（5）缺陷不能用智力残疾或GDD解释，有时智力残疾和ASD经常共同存在。

需要注意：①症候必须符合全部3个项目的缺失；②ASD评估的发育行为观：儿童被诊断为ASD需要定期重新再评估，如此才能回答“损害是否持续”。诊断评估应该考虑到所获信息来自多个资源，一个综合的评估至少应包括一个父母的访谈及在一个场景中儿童当前功能的观察评估，或更多进一步的评估，如此才能符合“跨多场景的，临床表现可以是随后、当前或病史”的要求。

程度分级：ASD的严重程度是根据社会沟通及社会交往、限制的重复的行为模式两个心理病理领域的损害程度和需要帮助的水平分为3个等级：①需要非常大量的帮助：社会交流技巧上言语或非言语的严重缺陷，导致了严重的功能损害，社会交往的严重受限，几乎对其他人的提议无回应；②需要大量帮助：明显的社会交流技巧上言语或非言语的严重的缺陷，即便在别人帮助下社会性交流缺失依旧明显，对其他人的提议反应减少或错误；③需要帮助：在没有帮助的地方，社会交流缺陷是可以被察觉到的，社会交往反应困难，对其他社会事物通常为不典型或不成功的回应。社会交往的兴趣减低。

有社会交流能力缺陷时但不满足ASD的其他诊断标准，则诊断为社会交流障碍。

6.周围神经病变

周围神经包括12对脑神经、31对脊神经和自主神经。常见有伴有感觉和自主神经功能损害的急性运动麻痹综合征、亚急性感觉运动性麻痹综合征、慢性感觉运动性麻痹综合征、线粒体伴发的神经病、单神经病或神经丛病综合征和神经肌肉接头疾病等。

7.骨骼肌肉疾病

（1）脊髓疾病：

应想到和排外小婴儿患脊髓灰质炎和脊髓炎遗留的下肢瘫痪；必要时做脊髓MRI排外脊髓空洞症（syringomyelia）、脊髓压迫症（compressive myelopathy））和脊髓性肌萎缩等少见病。

（2）发育性先天性髋关节脱臼（developmental dysplasia of the hip，DDH）：

是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成单侧或双侧髋关节不稳定，股骨头与髋臼对位不良的一种疾病。智力和上肢运动功能正常、站立困难，骨盆X线片、CT和MRI均可诊断。

（3）先天性韧带松弛症（inborn laxity of ligament）：

大运动发育落后，独走延迟、走不稳、易摔倒、上下楼费力，关节活动范围明显增大及过伸、内收或外展，肌力正常、腱反射正常、无病理反射、无惊厥、智力正常，可有家族史，随年龄增大症状逐渐好转。

8.内分泌疾病

先天性甲状腺功能减退症：反应低下、哭声低微、体温低、呼吸脉搏慢、智力低下和肌张力低下等生理功能低下的表现，易与肌张力低下型脑瘫相混淆。特殊面容、血清游离甲状腺素降低、TSH增高和骨龄落后可资鉴别。

9.自身免疫病

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）：是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。本病最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑，主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。

运动发育异常的5个信号包括：①身体发软；②踢蹬动作明显少；③行走时步态异常；④两侧运动不对称；⑤不会准确抓握。

二、常见的遗传性疾病

（一）合并明显的肌无力

1.强直性肌营养不良（myotonic muscle dystrophy）

常染色体显性神经肌肉病。面部及远端肌无力、肌萎缩、肌强直、白内障、智力低下和易患呼吸道感染。肌电图强直放电；CPK轻度增高；肌活检肌肉发育停迟。

2.杜氏肌营养不良（Duchenne muscle dystrophy，DMD）

3～5岁发病，运动发育延缓，下肢无力、翼状肩，腓肠肌肥大、Gower征阳性、痉挛性双瘫、心肌病。CPK增高、家族史、肌电图肌源性损伤、肌活检或基因确诊。

3.21三体综合征（21 trisomy syndrome）

体格发育及运动发育迟缓、智能低下和特殊面容。染色体核型可确诊。

4.婴儿型进行性脊髓性肌萎缩（spinal muscular atrophy，SMA）

对称性进行性双下肢（婴儿型为全身软瘫伴舌头震颤）肌无力、肌张力低下、肌肉萎缩、腱反射消失，智力发育正常。肌电图下运动神经元损伤、家族史、肌活检或基因确诊。

（二）合并明显的双瘫或四肢瘫

1.精氨酸酶（arginase，ARG）缺乏症

精氨酸血症、间歇血氨增高、非新生儿起病；运动和认知功能降低、进行性痉挛型双瘫或四肢瘫，可抽搐。血精氨酸和氨浓度增高，皮肤成纤维细胞ARG降低。

2.异染色性脑白质营养不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）

3岁前走路延迟，共济失调、四肢痉挛瘫，进行性精神运动倒退和智力低下。视神经萎缩、樱桃红斑，溶酶体酶芳基硫酸酯酶A降低、脑MRI双侧脑室周围白质对称性病变。

3.肾上腺脑白质营养不良（adrenoleukodystrophy，ALD）

儿童型5～10岁男孩发病、智力降低、视觉障碍和痉挛、常有共济失调；青少年或成人型表现为腿的僵硬和笨拙，可进展为痉挛性截瘫。头颅MRI侧脑室三角区对称性“蝴蝶样”脑白质病变、DNA分析可确诊。

4.家族性（遗传性）痉挛性截瘫（familial spastic paraplegia，FSP）

走路延迟、尖足、交叉步、肌张力增高、腱反射亢进、共济失调、深感觉和振动觉消失、下肢痉挛、手足徐动、强直、癫痫，涉及括约肌，家族史、双下肢锥体束症状、躯体感觉诱发电位减低或消失、脊髓MRI可帮助诊断。

（三）合并明显的张力异常/不随意运动

1.多巴敏感性肌张力不全（Dopa-responsive dystonia）

手足徐动、张力障碍，常先影响一侧下肢，步态异常、脚趾走路、足内翻，白天加重，女孩多见，大于8岁发生肌张力不全应考虑Wilson病。小剂量左旋多巴治疗有效，肌电图可见主动肌和拮抗肌同时收缩。

2.戊二酸尿症Ⅰ型（glutaric aciduria typeⅠ）

生时大头畸形，开始发育正常，突发肌张力低下、头控差、惊厥、角弓反张、表情怪异、肌肉强直，恢复慢而不完全；可出现酮症和急性脑病。进行性张力障碍、手足徐动。血或尿戊二酸和3-羟基甘氨酸升高，纤维细胞的戊二酰-CoA脱氢酶活性降低，饮食和药物治疗可改变疾病进程。

3.丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症（deficiency of the pyruvate dehydrogenase complex）

慢性乳酸性酸中毒，重症出生时即有严重酸中毒，头狭窄、额部隆突、宽鼻梁、鼻孔上翻，可有张力障碍，痉挛型四肢轻瘫、小头畸形、智力低下和癫痫。血和尿中乳酸、丙酮酸和丙氨酸浓度升高，头颅MRI表现为基底节、丘脑和脑干的对称性损害；肌活检酶活性及基因诊断。

4.莱施-尼汉病（Lesch Nyhan disease）

又称自毁容貌综合征。1岁内发病，最初6个月发育可正常，然后迅速发展成痉挛、舞蹈、手足徐动、学习困难、智力低下、易激惹和自残行为。次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏，血尿尿酸浓度增高，尿布橙色结晶是最早的信号。

5.雷特综合征（Rett syndrome）

6～18个月缓慢进行性精神运动倒退、头围增长缓慢（后天小头畸形）、手功能失用、刻板动作、搓手、拍手和绞手等，80%为女孩。

6.神经元蜡样脂褐质沉积症（neuronal ceroid lipofuscinosis，NCL）

缓慢进行性认知、运动功能减退、共济失调、强直、癫痫（肌阵挛为主）、视力减退。淋巴细胞或培养的成纤维细胞中包涵体可确诊；头颅MRI为脑萎缩。

7.家族性脑白质病/先天性皮质外轴索再生障碍症（Pelizaeus-Merzbacher disease，PMD，佩梅病）

缓慢进展脑白质病和锥体束症状，1岁内发病，摆动性眼球震颤、手足徐动、痉挛型四肢轻瘫，智力可正常，小头畸形，吸气性喘鸣常见。髓磷脂蛋白及蛋白脂质蛋白质缺乏、脑MR“I豹斑”状脱髓鞘改变、DNA分析诊断。

8.3-甲戊烯二酸尿症（3-methylglutaconic aciduria）

新生儿高血氨、精神运动发育缓慢、小头畸形；强直阵挛、不随意运动、共济失调、痉挛。尿3-甲戊二酸和3-甲戊烯二酸增高，相应的酶活性减低。

9.3-甲基巴豆酰辅酶a羧化酶缺乏症（3-methylcrotonyl CoA carboxylase deficiency）

显著的生长延迟，极重度精神发育迟缓，反复发作的吸入性肺炎。通过白细胞或培养的成纤维细胞酶测定诊断。

（四）合并显著的共济失调

1.共济失调性毛细血管扩张症（ataxia telangiectasia）

1岁后发病，站立不稳、步态摇摆、共济失调、手足徐动、震颤、肌张力减低、反复呼吸道感染，可发展成结膜毛细血管扩张和智力倒退。血清甲胎蛋白增高。血清IgA降低、脑MRI可见小脑萎缩。

2.GM1神经节苷脂病Ⅰ型（GM1 gangliosidosis typeⅠ）

生后肌张力低下、运动发育落后、面容丑陋（前额突出、鼻梁低平、耳大、巨舌）、听觉过敏、惊吓反射和惊厥、肝脾大，晚期肌张力增高、关节挛缩，去大脑僵直。1/2有视网膜部樱桃色红斑、白细胞和（或）培养的成纤维细胞中α-半乳糖苷酶降低。

3.脊髓性小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia）

共济失调闭眼时加重、下肢重，步态不稳足高而用力着地、痉挛型双瘫，震颤，锥体束征，发音困难、深感觉障碍、Romberg征阳性。头颅MRI示小脑萎缩。

4.尼曼-皮克病C型（Niemann-Pick disease type C）

2～12岁发病，共济失调、震颤、笨拙。骨髓海蓝组织细胞或培养的成纤维细胞受损的胆固醇酯化反应阳性，基因位于18号染色体。

5.线粒体肌病（mitochondrial myopathy）

肌肉软弱、四肢近端无力、活动后加重、共济失调和色素性视网膜炎，常被误诊为“家族性脑瘫”。

6.前岛盖综合征（Worster-Drought syndrome）

核上性吸吮和吞咽障碍、流涎、构音困难、下颌痉挛、轻度痉挛型双瘫或四肢瘫、认知行为障碍、癫痫。家族史，头颅MRI显示盖皮层异常合并先天性大脑外侧裂发育不全。