- 急诊重症监护治疗病房（EICU）手册
- 柴艳芬 寿松涛 么颖
- 797字
- 2020-08-28 17:15:20
25.氧气疗法
【概述】
1.氧气疗法（简称氧疗）是指通过某些措施提高吸氧浓度，增加动脉血氧含量，纠正缺氧状态的方法。
2.缺氧指组织因氧供不足或氧利用障碍引起代谢、结构改变和功能障碍。
3.氧疗可增加血浆氧含量，改善组织供氧。
4.氧疗应被视为特殊药物治疗，存在剂量、疗程和不良反应等问题。
【氧疗目的】
1.减轻低氧血症的症状
（1）有助于缓解肺部疾病所致的低氧血症症状。
（2）改善慢性低氧血症患者神志状态。
2.减少心肺做功
（1）逆转低氧血症导致的肺血管收缩和肺动脉高压，减少心脏做功。
（2）提高CaO 2，减少心脏做功。
【适应证】
1.1984年，ACCP-NHLBI提出，PaO 2<60mmHg（8.0kPa）或SaO 2<90%应予氧疗。
2.可疑组织缺氧的紧急情况。
3.除百草枯中毒患者外，ICU患者都可予以氧疗。
【原因】
1.低氧血症性缺氧
（1）周围环境氧分压降低，如高原病。
（2）通气不足致CO 2潴留和低氧血症。
1）AECOPD。
2）胸部损伤。
3）药物中毒。
4）神经肌肉疾病。
（3）肺泡-毛细血管弥散受损
1）肺纤维化。
2）肺间质水肿。
（4）解剖分流：先天性心脏病右向左分流。
（5）V/Q比值降低
1）肺炎。
2）肺水肿。
3）ARDS。
4）COPD。
5）肺不张。
（6）血红蛋白缺乏或变性，携氧能力下降致缺氧
1）重度贫血。
2）碳氧血红蛋白血或高铁血红蛋白血。
2.低血流性缺氧
（1）循环衰竭
1）SCD或休克。
2）心力衰竭或严重心律失常。
（2）局部组织灌注减少
1）AMI或PI。
2）脑卒中。
3.氧利用障碍型缺氧
（1）一氧化碳中毒。
（2）氰化物中毒。
（3）硫化氢中毒。
【氧疗装置】
1.给氧装置要求
（1）可控制FiO 2。
（2）预防CO 2蓄积。
（3）不增加呼吸阻力。
（4）无氧浪费。
（5）长时间应用能耐受。
2.氧疗装置类型
（1）非控制型氧疗装置或低流量供氧装置
1）鼻插管
A.仅用于病情稳定患者，不适用于危重症患者。
B.接氧流量计或氧气湿化瓶。
C.氧流量>4L/min时须进行湿化。
D.FiO 2为0.24~0.56，氧流量1~15L/min。
E.氧流量>6~8L/min患者感到不适。
F.鼻中隔偏曲、鼻黏膜水肿、鼻腔分泌物过多和鼻息肉影响吸氧效果。
2）鼻导管
A.多带有湿化器。
B.稠厚分泌物易堵塞。
C.多为鼻插管替代，可使患者产生不适感。
3）简单面罩
A.适用于氧流量5~12L/min时。
B.氧流量<5L/min时，面罩起无效腔作用，导致CO 2再吸入。
C.简单面罩FiO 2为0.38~0.46（6L/min）和0.82~0.88（15L/min）。
4）气管造口面罩功能类似简单面罩。
5）储氧面罩
A.由面罩和1L容量附加贮气袋组成。
B.氧流量6~15L/min，FiO 2为0.60~1.0。
C.氧流量每增加1L/min，FiO 2增加0.10。
D.按储氧装置分为两种
a.部分重复呼吸面罩
※此装置能降低终末FiO 2。
※氧流量6~10L/min时，FiO 2为0.35~0.60。
※增加氧流量可提高FiO 2到0.80。
b.无重复呼吸面罩
※可提供最高FiO 2近1.0。
※经典的一次性无重复呼吸面罩释放FiO 2为0.57~0.70。
（2）控制性氧疗装置
1）氧流量为60~100L/min，FiO 2稳定，不受患者呼吸方式影响。
2）高流量氧疗装置
A.空气稀释面罩（Venturi面罩）
a.吸入空气量与氧气在喷射口流速成正比。
b.根据FiO 2调节喷射口大小。
c.Venturi面罩氧流量应超过患者高峰吸入流量。
d.急危重症患者可为正常人氧流量（≤30L/min）的2~3倍。
e.Venturi面罩适用于大多数需FiO 2<0.35者。
f.AECOPD者可短期应用。
B.空气稀释喷雾面罩
a.在Venturi面罩管道中增加湿化和调温装置。
b.用于人工气道患者，吸入气温度32~36℃，保证气道湿化。
（3）混合氧疗装置
1）由独立密闭管道输送空气和氧，通过人工或活瓣自动混合。
2）提供氧流量>60L/min（FiO 2为0.21~1.0）。
（4）T形管
1）简单无重复呼吸环路，直接插入ETI或气管造口套管内。
2）T管一侧湿化氧气，一侧排出呼出气体。
3）可作为控制性氧疗装置。
（5）围帐式氧疗装置
1）氧帐
A.主要用于儿童控制性氧疗，不能提供恒定FiO 2。
B.大氧帐内，输入流量12~15L/min时，FiO 2为0.40~0.50。
C.小氧帐内，输入流量8~10L/min可达到同样FiO 2。
2）头罩
A.氧气流经加热空气的混合喷雾器或带加热湿化器的混合装置进入头罩。
B.设定最小流量为7L/min时能防止CO 2蓄积。
（6）气道正压氧疗装置
1）CPAP：可通过ETT、面罩或特制分叉鼻导管进行。
2）改良CPAP：有气道压力释放通气和BiPAP。
3）PEEP：使呼吸道内持续处于正压状态，防止呼气末肺泡塌陷或使萎陷肺泡复张。
4）PEEP增加FRC，减少肺内分流，改善气体交换并提高PaO 2。
5）ETI时，最小PEEP为3~5mmHg（0.40~0.67kPa）。
6）理想的PEEP水平
A.能持续改善PaO 2。
B.减少肺内分流。
C.对CO影响最小。
【氧疗应用】
1.急性组织缺氧
（1）CPR、严重创伤、休克时予高流量或密闭的附贮袋氧疗装置FiO 2为1.0，提高CaO 2。
（2）一氧化碳或氰化物中毒用高压氧治疗。
（3）轻中度低氧血症（如AMI恢复期或手术后）选择鼻插管或简单面罩。
2.高碳酸血症呼吸衰竭
（1）选择Venturi面罩进行控制性氧疗。
（2）治疗期间监测ABG，维持PaO 2在50~60mmHg（6.67~8.0kPa）或SaO 2在85%~90%。
（3）还可选用鼻插管给氧。
（4）慢性肺源性心脏病、弥漫性间质性肺病、心力衰竭者长期持续低流量氧疗。
3.非高碳酸血症性呼吸衰竭
（1）治疗目标：PaO 2≥60mmHg（8.0kPa）。
（2）选用鼻插管或Venturi面罩，根据脉搏血氧饱和度或ABG调整氧流量或FiO 2。
（3）非COPD引起的低氧血症，每7分钟监测ABG或脉搏血氧饱和度。
（4）应用Venturi面罩高流量给氧。
（5）Venturi面罩FiO 2达0.5，PaO 2仍<60 mmHg（8.0kPa）或SaO 2<90%时，可能存在心源性肺水肿、ARDS、重症肺炎、心脏或肺内分流，应予无重复呼吸面罩。
（6）胸部X线示有肺弥漫性渗出，利尿药无效时，予PEEP。
（7）无ETI者，应用密闭面罩进行PEEP。
4.持续氧疗
（1）意义：
24小时氧疗能明显延长和改善COPD低氧血症患者的生活质量。
（2）COPD患者持续氧疗指征（通常需治疗2个月）
1）PaO 2≤55mmHg（7.32kPa）。
2）PaO 2≤59mmHg（7.89kPa）伴水肿。
3）Hct≥55%或ECG有肺型P波。
（3）鼻插管低流量供氧氧源
1）罐装压缩氧。
2）液态氧。
3）氧浓缩器。
5.急性心肌梗死
（1）氧疗能明显缩小梗死面积。
（2）AMI有效氧疗浓度和时间尚无定论。
（3）推荐Venturi面罩，FiO 2为0.4，应用至AMI后4~5日。
（4）恢复期患者给予低或中等流量氧疗，可选择：
1）鼻插管（2~4L/min）。
2）简单面罩（4L/min）。
6.支气管哮喘
（1）PaO 2≤55mmHg（7.32kPa）时可选用
1）鼻插管。
2）Venturi面罩氧疗。
（2）需同时应用支气管扩张药。
7.丛集性头痛
（1）应用无重复呼吸面罩吸入高浓度氧。
（2）75%的患者15分钟内头痛缓解。
8.机械通气治疗
（1）呼吸中枢抑制，自主呼吸消失者。
（2）经高流量、高浓度鼻导管和面罩氧疗低氧血症无改善者。
（3）神经肌肉疾病致通气恶化者。
（4）急性肺脏疾病PaCO 2>60mmHg（8.0kPa）及PaO 2<60mmHg（8.0kPa）时。
（5）单侧肋骨骨折>6根或双侧肋骨骨折>4根。
【不良反应】
1.概述
（1）1878年，Bert指出急性CNS氧中毒早于肺脏损害。
（2）1897年，Smith提到氧中毒时出现肺充血、炎症和水肿。
（3）1939年，BeckerFreysang发现，正常人连续暴露于728mmHg（97.1kPa）氧65小时出现感觉异常、恶心、肺活量明显降低。
2.机制
氧中毒取决于
（1）氧的绝对压力。
（2）暴露时间。
（3）个体敏感性。
3.氧中毒表现
（1）胸骨后不适或疼痛、突发剧咳及呼吸困难。
（2）肺实变体征，肺底可闻及湿性啰音。
（3）胸部X线可见渗出性改变，多见于肺下野。
（4）肺活量降低、肺顺应性下降、P （A-a）O 2增大。
4.防治
（1）尚无有效疗法，预防胜于治疗。
（2）控制FiO 2和缩短暴露时间是最好的预防措施。
1）多数患者FiO 2<0.4时，吸入气氧分压<280mmHg（37.3kPa）较安全。
2）FiO 2为1.0时，治疗时间<24小时。
3）FiO 2 0.5~0.7时，治疗时间<2日。
4）FiO 2 0.4~0.5时，治疗时间<5日。
5）COPD患者FiO 2为0.24~0.30，PaO 2维持在50~60mmHg（6.67~8.0kPa）。
（3）抗氧化剂
1）硒：静脉补硒，最大补充量200μg/d。
2）维生素E：高代谢状态患者应补充。
（么 颖 柴艳芬）