24.心肺脑复苏术

【概述】
1.CPR是用生理学、物理学和药理学方法使心脏骤停（SCA）和（或）呼吸停止的患者恢复生命体征的急救措施。
2.CPCR的目的是维持脑组织灌注，恢复脑功能。
3.早期CPR是指人工呼吸代替自主呼吸和ECC暂时维持血液循环。
4.现代复苏尚包括体液复苏、输血疗法、心脏起搏及血液净化等措施。
【CPCR分为三个阶段】
1.基础生命支持。
2.进一步生命支持。
3.长程生命支持。
【CPCR方法和步骤】
1.基础生命支持
见图24-1。
图24-1　BLS流程
（1）迅速（<10秒）判断以下情况。
1）神志状态：有无反应。
2）呼吸状态：有无呼吸或呼吸是否规律。
3）心脏搏动：是否可触及颈动脉搏动。
（2）循环支持
1）判断SCA后，立即ECC恢复有效循环。
2）ECC方法
A.置患者于硬平面上，复苏者双手重叠掌根部放在胸骨中下1/3交界处按压，手臂垂直于患者胸部。
B.将胸骨垂直压低≥5cm。
C.按压频率≥100次/分，按压时间/放松时间1∶1，保证胸廓完全回弹。
D.按压和通气比为30∶2。
E.5个周期性按压和通气后对患者进行再评价，无动脉搏动者继续CPR。
F.大动脉搏动恢复而无呼吸者，进行呼吸支持。
G.CPR期间ECC中断时间最好不超过5秒，最多不超过10秒。
3）ECC并发症
A.肋骨、胸骨或脊柱骨折。
B.心、肺、肝等器官损伤：心脏压塞、血胸或气胸。
C.肺或脑脂肪栓塞。
（3）开放气道
1）仰头抬颏法：可疑颈部损伤者禁用。
2）双手托下颌法：适用于有颈髓损伤者。
3）清除呼吸道分泌物和异物：无头颈创伤者，头转向一侧，以利口内液体引流。
（4）人工呼吸
1）口对口通气
A.捏住患者鼻孔，深吸气后，向其口腔吹气。
B.每次吹气时间>1秒，V T充足，保证可见胸廓起伏。
C.通气频率8~10次/分。
D.建立人工气道后，潮气量500~600ml（6~7ml/kg）。
2）口对鼻通气
A.适用于严重口部损伤或牙关紧闭不能经口通气者。
B.一手前提患者下颌，另一手封闭患者口唇进行口对鼻通气。
C.通气量及频率同口对口法。
3）口对气管造口导管通气
A.用于气管造口患者。
B.需将导管气囊充气，封闭通气环路。
4）注意事项
A.人工通气时如无胸部运动或呼吸音，应检查有无气道阻塞。
B.为防止疾病传播，可使用面罩或其他装置取代直接口对口或对鼻通气。
（5）电除颤
1）适应证
A.Vf或VF。
B.无脉搏VT。
2）除颤能量
A.双相波：首次200J。
B.单相波：首次360J。
3）电极位置
A.阳极：胸骨右侧第2肋间。
B.阴极：心尖部。
4）操作步骤
A.SCA后立即CPR，同时准备AED或手动除颤器。
B.判断为可除颤心律后立即除颤1次。
C.除颤后立即新一轮CPR，5个周期后再次判断心律。
5）注意事项
A.两电极板不能相互接触。
B.电机械分离和心脏静止不除颤。
C.放电时应尽量压紧电极板，周围人员避开。
D.电极与胸壁间应用导电糊或生理盐水纱布垫以增强传导。
E.Vf为“细颤”时，静注肾上腺素1mg，转变为“粗颤”后再除颤。
F.尽可能缩短除颤中CPR中断时间。
6）拳击除颤
A.心电监护示Vf或无脉搏VT。
B.未准备除颤器前立即拳击除颤。
a.复苏者紧握拳，用尺侧面，在心前区上方25~30cm处，急速、用力、垂直捶击。
b.拳击约能产生相当于10~20J电能。
c.SCA后1分钟内拳击复苏率高。
C.不能因拳击除颤延误CPR或电除颤。
2.进一步生命支持（图24-2）
图24-2　ALS流程
（1）人工气道
1）口咽气道
A.应用口咽气道使昏迷患者舌体离开咽后壁，维持气道通畅。
B.口咽气道常用于气囊-活瓣面罩给氧。
2）鼻咽气道
A.用于维持浅昏迷患者气道通畅。
B.借助液体润滑剂或局麻药轻轻插入，以防损伤鼻黏膜。
C.进行深部气管抽吸时，经鼻咽气道损伤较小。
3）声门上气道
A.喉罩。
B.食管-气管联合插管。
C.喉管。
4）ETI：适用于SCA或呼吸停止患者。
5）气管切开或环甲膜造口术。
（2）辅助通气
1）气囊-活瓣通气
A.较口对口通气提供的通气容量低。
B.FiO 2为0.21~1.0，供氧流速12L/min。
C.应用气囊-活瓣装置前最好建立口咽气道或并用ETT。
2）机械通气
A.CPR时不宜使用呼吸机。
B.ROSC后改用简易呼吸器或呼吸机。
（3）循环复苏
1）咳嗽CPR
A.SCA 15秒后意识丧失。
B.心电监护示SCA神志尚清醒时，立即鼓励患者用力咳嗽，可使动脉压和意识清醒状态维持数分钟。
C.咳嗽速率至少2秒1次。
D.咳嗽CPR为权宜之计，应尽快开始特异性循环支持。
2）胸外复苏器
A.手动式
B.自动式
a.第一代：点式按压。
b.第二代：全胸腔覆盖式（负荷分布式）按压。
c.第三代：全胸腔包裹式（三维）按压。
3）ICC
A.适应证
a.ECC效果不佳，且>10分钟。
b.胸廓或脊柱畸形伴心脏移位。
c.多发肋骨骨折。
d.心脏压塞或心脏外伤。
B.方法
a.开胸暴露心脏（胸骨左侧第5肋间）。
b.手指及手掌握住心脏进行按压。
C.ICC与ECC疗效比较
a.ICC能产生较高的CO及冠状动脉灌注压，提高复苏成功率。
b.ICC仅能改善SCA最初20分钟复苏成功率和存活率。
4）高频率胸外按压
A.心脏按压频率>120次/分。
B.有利于血流动力学改善。
（4）药物和液体
1）用药目的
A.纠正SCA原因。
B.稳定血流动力学。
C.预防再发SCA。
2）给药途径
A.中心静脉途径
a.中心静脉给药优于其他途径。
b.颈内静脉或锁骨下静脉。
c.可用于监测及留取标本。
B.外周静脉途径
a.无须中断CPR。
b.依次选用肘前、颈外或股静脉。
c.静脉给药后，再推注20ml液体，以利药物到达中心循环。
d.经外周静脉给药时应抬高肢体。
C.气管内途径
a.适用于静脉途径给药困难者。
b.药物作用时间与静脉途径相同。
c.可用药物包括肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、异丙肾上腺素、阿托品、纳洛酮和普萘洛尔等。
d.药物剂量为静脉剂量的1~2.5倍。
e.将药物稀释于10ml生理盐水或无菌水中，经ETT下端滴注。
f.禁用NaHCO 3溶液。
D.骨髓腔途径
a.适用于静脉途径给药困难者。
b.药物作用时间与静脉途径相同。
c.经静脉注射药都可经骨髓腔注射，如肾上腺素、腺苷、液体及血液制品。
d.多选择髂骨及胫骨。
3）常用药物
A.血管加压药
a.肾上腺素1mg，iv，q3~5min。
b.血管加压素40U，iv。
c.去甲肾上腺素8~12μg/min，ivdrip。
d.去氧肾上腺素5~10mg/次，iv。
B.抗心律失常药
a.胺碘酮：首剂300mg，iv，Vf或VT持续，10~15分钟后重复给药150mg。
b.利多卡因：首剂1~1.5mg/kg，iv，无效时每5~10分钟予0.5~0.75mg/kg，iv，最大量3mg/kg。
c.硫酸镁：TDP或Vf者，1~2g+生理盐水10ml，iv（>2分钟）。
C.不推荐常规使用药物
a.阿托品。
b.NaHCO 3溶液。
c.钙剂。
3.长程生命支持
（1）判断病因和预后
1）SCA的可治疗病因：5个H和5个T（表24-1）
表24-1　SCA可治疗病因
2）了解预后相关因素，决定是否需要脑复苏（表24-2）
表24-2　影响预后的因素
（2）脑复苏
1）病理生理学
A.正常温度时，循环停止10~20秒后脑内葡萄糖和ATP贮备耗竭，神志丧失。
B.完全性缺血缺氧3~5分钟脑细胞膜泵停止。
C.SCA后6分钟仍未CPR者，大脑发生不可逆性损害。
2）脑复苏措施
A.补足血容量及使用血管加压药，保证CVP 8~12mmHg。
B.避免过度通气。
C.降低FiO 2，维持PaO 2 80~120mmHg即可。
D.亚低温治疗：32~34℃，维持12~24小时。
E.应用胰岛素，控制血糖于8~10mmol/L（144~180mg/dl）。
F.控制痫性发作：
a.苯二氮 类。
b.苯妥英钠。
c.巴比妥类。
G.适度镇静、麻醉及肌松治疗。
H.神经保护药：疗效不确定。
I.GCS：不常规使用。
（3）加强监护治疗
1）ROSC后在ICU进行监护和治疗
A.器官功能。
B.电解质和酸碱平衡。
2）常用监测指标
A.MAP 65~90mmHg。
B.CVP 8~12mmHg。
C.混合静脉血氧饱和度>70%。
D.呼气末二氧化碳4%~5%。
E.SaO 2 94%~96%。
F.氧合指数>600。
G.乳酸≤2mmol/L。
H.Hct>30%或Hgb>80g/L。
I.尿量>30ml/h。
3）超声心动图
A.确定有无心包积液、心脏内肿瘤、心脏扩大、气胸、PE或主动脉夹层。
B.诊断SCA原因。
C.评价ROSC后室壁运动情况。
D.对心脏导管和起搏导线进行定位。
4）大脑监测
A.EEG。
B.头颅CT或脑MRI。
【终止复苏指征】
1.终止CPR取决于对患者脑和心血管功能状态的判断。
2.满足4条时可考虑终止复苏
（1）已进行正规ALS，CPR持续20~30分钟仍无自主循环或呼吸。
（2）终末节律，如电机械分离或心脏静止。
（3）持续体温不恢复（除外冻僵或药物所致）。
（4）脑死亡。
（柴艳芬）
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