23.床旁超声

【概述】
1.床旁超声检查方便，无须搬动患者。
2.ICU超声有助于
（1）疾病的诊断。
（2）动态观察疾病发展。
（3）制订治疗策略。
（4）观察疗效。
（5）超声定位提高穿刺准确性，减少患者痛苦。
3.患者体内置管、线路连接影响超声检查。
【超声检查准备】
1.体位
（1）胸部检查宜坐位，不能坐位者可平卧或半卧。
（2）腹部检查宜平卧位。
（3）心脏检查宜左侧卧位，不能左侧卧者可平卧或坐位。
2.充分暴露检查部位。
3.探头选择
（1）胸腹部检查使用3.5~5MHz凸阵探头。
（2）浅表组织器官或血管结构检查使用7~12MHz线阵探头。
（3）心脏检查使用2~4MHz相控阵探头。
4.通常执笔式握持探头。
5.使用超声耦合剂，确保探头与皮肤接触良好。
6.全方位多角度扫查。
【胸部超声】
1.目的
（1）指导ARDS患者肺复张。
（2）监测机械通气患者气胸并发症。
（3）评估胸膜腔积液量，定位穿刺减压。
2.正常胸部超声影像
（1）胸壁软组织呈多层不同回声，肋骨后方伴声影。
（2）正常肺表现
1）多条平行于胸膜线的等距高回声混响伪影，回声强度随深度递减（A线）。
2）彗星尾征（B线），仅见于膈肌上方最后一个肋间隙，一个扫查切面内<3条。
3）肺滑动征阳性。
（3）膈肌为肝和脾上方较窄的高回声穹隆样结构。
3.胸部病变超声影像
（1）肺实变
1）实变肺为中等回声，位于肝脏和积液间，随呼吸同步运动。
2）支气管呈分支状线样等回声。
3）确定膈肌位置可鉴别实变肺与肝脏。
（2）急性呼吸窘迫综合征
1）B线呈弥漫性不均匀分布。
2）胸膜线节段性增厚。
3）前壁胸膜下实变。
4）肺滑动征减弱或消失。
5）与正常肺实质并存。
（3）胸膜腔积液
1）特点
A.位于低垂部位（包裹性积液除外）。
B.平卧位患者积液位于后方。
C.无或低回声区。
D.解剖边界明确。
E.特征性运动：
a.肺叶随呼吸同步移动。
b.膈肌随呼吸同步移动。
c.沉积物浮游征。
d.纤维分隔摆动。
F.血胸和脓胸不易区分。
2）分类
A.单纯性胸膜腔积液为游离无回声区（图23-1），其原因：
图23-1　单纯性积液
a，胸膜腔积液；b，肝脏
a.心力衰竭。
b.肾衰竭。
c.低白蛋白血症。
d.非感染性肺炎。
B.复杂性胸膜腔积液显示多个分隔及等回声光点，其原因：
a.气胸。
b.血胸。
c.乳糜胸。
（4）张力性气胸
1）肺滑动征消失。
2）彗星尾征消失。
3）脏壁胸膜间隙消失。
4）出现肺点（吸气时肺与壁胸膜接触产生相应征象，即肺滑动征交替出现）。
4.超声引导胸膜腔积液引流
（1）确认膈肌位置。
（2）多切面扫查，估测积液量。
（3）穿刺定位
1）超声确定穿刺置管位置、胸膜腔积液深度及胸壁厚度。
2）积液量多时，体表定位即可。
3）积液量少时，宜实时超声引导进针。
4）实时超声引导时，探头应包裹无菌套。
5）分隔较多时，超声引导穿刺效果不佳。
【腹部和盆腔超声】
1.目的
（1）鉴别胆汁淤积性黄疸。
（2）评估胃肠动力，指导EN。
（3）鉴别急性或慢性肾衰竭，及急性肾衰竭病因。
（4）评估并引导腹膜腔积液引流。
2.正常腹部超声影像
（1）正常肝实质为均质等回声，肝内管道为散在无回声管状结构。
（2）可显示胆总管（直径6~8mm）及肝左、右胆管。
（3）不显示胆囊管，无法区分肝总管及胆总管，均称肝外胆管。
（4）肝外胆管上段在门静脉右前方。
（5）正常胆囊壁薄（<3mm），呈高回声，胆汁无回声。
3.正常泌尿系统超声影像
（1）健康成人肾脏长9~12cm。
（2）肾皮质回声低于肝或脾。
（3）肾门处可见肾动静脉，肾盂无梗阻时不显示，肾盂扩张时为无回声区。
（4）肾盂周边包绕的肾窦脂肪为等回声，肾髓质锥体为低回声。
（5）膀胱扩张时壁薄，呈高回声，尿液为无回声。
4.腹部病变常见超声表现
（1）腹膜腔积液
1）少量腹膜腔积液多位于肝肾隐窝或器官周围。
2）大量腹膜腔积液易聚积于低垂部位，如髂窝（图23-2）。
图23-2　腹膜腔积液
a，腹膜腔积液；b，肠管
3）术后感染性腹膜腔积液常局限于低垂部位，积液内可见中等回声光点。
4）肠胀气会干扰腹膜腔积液评估。
（2）胆囊壁增厚
1）常见于低白蛋白血症或胆囊炎患者。
2）结石性胆囊炎多见。
3）危重症患者多表现为非结石性胆囊炎。
（3）胆管梗阻
1）病因：
胆管结石、胆管炎或胆管系统肿瘤。
2）表现：
A.梗阻近端胆管扩张。
B.胆管内见胆汁淤积或占位性病变。
（4）动力性肠梗阻
1）病因：
严重脓毒症、MODS、休克、肝衰竭等。
2）表现：
A.肠管扩张，结肠内径>30mm，小肠内径>20mm。
B.运动减弱或消失。
C.肠间隙积液。
D.常伴胃潴留。
（5）肾衰竭
1）急性肾衰竭
A.肾前性和肾性（肾小球疾病除外）
a.双肾体积增大或无明显改变。
b.实质回声稍增强。
c.少尿期血流信号减少，血流速度减低，阻力指数>0.75。
d.移行期血流逐渐增多，流速增快，阻力指数下降。
e.多尿期血流信号增多，阻力指数恢复正常。
f.阻力指数持续不降或增高提示不可逆性肾损害。
B.肾后性
a.双肾体积增大。
b.皮质变薄。
c.中重度积水。
2）慢性肾衰竭
A.双肾体积缩小。
B.实质回声增强。
C.血流信号减少。
3）慢性肾衰竭急性加重：
表现同慢性肾衰竭。
5.超声引导腹膜腔积液引流
（1）穿刺点宜选在双侧髂窝或侧腹部
1）左髂窝：乙状结肠位于腹膜后，不易损伤。
2）右髂窝：穿刺易损伤阑尾。
3）肝周或脾周积液穿刺易损伤肝脾。
（2）穿刺前测定腹腔积液最大深度，确定与其他器官间空隙。
（3）实时超声引导穿刺可避免器官损伤。
（4）操作技术同胸膜腔积液引流。
【心脏超声检查】
1.目的
（1）评估心功能，提供血流动力学信息，鉴别休克病因。
（2）指导和评估液体复苏。
（3）指导心包腔积液引流。
2.检查方法
（1）经胸超声心动图检查。
1）优势：操作简便，无须麻醉。
2）局限性：
A.肥胖、肺气肿、机械通气患者图像清晰度差。
B.受体位影响。
（2）经食管超声心动检查
1）优势：图像清晰，不受胸壁及肺部疾病影响。
2）适应证：
A.不明原因血流动力学紊乱。
B.可疑瓣膜疾病。
C.可疑血栓栓塞性疾病。
3）禁忌证：
A.食管狭窄等结构异常。
B.食管肿瘤。
C.上消化道出血等。
4）不良反应罕见：
A.一过性低血压。
B.心律失常等。
（3）超声造影
1）评估心肌灌注。
2）评价存活心肌。
3.正常心脏超声影像
（1）观察区域：胸骨旁、心尖及剑突下。
（2）左心室前后径<55mm（男），51mm（女）。
（3）右心室前后径<26mm，右心室游离壁运动指向心尖。
（4）心包为高回声，厚3mm。
（5）室间隔运动状态提示左右心室压力变化。
4.心室功能评估
（1）左心室收缩功能减低形式
1）节段性运动异常
A.运动增强。
B.运动减低：室壁增厚率<40%。
C.运动消失：室壁增厚率<10%。
D.矛盾运动。
E.运动同步失调。
2）弥漫性运动异常。
3）混合型。
（2）左心室收缩功能评估指标
1）LVEF=100%×（LVEDV-LVESV）/LVEDV
A.正常参考值>55%~70%。
B.轻度减低45%~54%。
C.中度减低30%~44%。
D.重度减低<30%。
E.增高>70%。
2）短轴缩短率
A.正常参考值28%~44%。
B.<28%，提示收缩功能减低。
C.>44%，提示收缩亢进。
3）左心室压力上升最大速率dp/dt=32/T（mmHg/s），T为速度从1m/s至3m/s的时间。
A.正常参考值>1200mmHg/s。
B.轻度减低1000~1200mmHg/s。
C.重度减低<1000mmHg/s。
4）其他：平均周径缩短率、左心室后壁增厚率及室间隔增厚率等。
（3）左心室舒张功能评估指标
1）E/A
A.正常参考值E/A>1。
B.Ⅰ级：E/A<1，提示松弛性减低。
C.Ⅱ级：E/A>1，假性正常化，提示松弛性及顺应性均减低。
D.Ⅲ级：E/A>2，可逆性，提示限制性舒张功能障碍。
E.Ⅳ级：E/A>2，不可逆，提示限制性舒张功能障碍。
F.局限性：受年龄、HR、跨瓣压差及左心室前后负荷影响。
2）Ea/Aa
A.正常参考值Ea/Aa>1。
B.Ea/Aa<1，提示左心室舒张功能减低。
C.局限性：受室壁运动方向和声束夹角、心脏转位、旋转、牵拉及呼吸影响。
3）E/Ea
A.正常参考值<8。
B.8~14为可疑异常。
C.>14为异常。
D.特点：
a.与PCWP相关性良好。
b.不受左心室收缩功能及HR影响。
4）彩色M型多普勒测定左心室舒张早期流速（Vp）
A.健康青少年Vp>0.55m/s。
B.健康成年人Vp>0.45m/s。
C.Vp<0.45m/s提示左心室舒张功能减低。
D.局限性：受HR影响。
5）其他指标
A.E波减速时间
a.正常参考值：（199±32）毫秒。
b.<150毫秒提示顺应性减低。
B.左心室等容舒张时间
a.<40岁，正常参考值（69±12）毫秒。
b.>40岁，正常参考值（76±13）毫秒。
c.>（76±13）毫秒提示舒张功能减低。
C.肺静脉血流频谱S/D峰值比
a.正常参考值>1。
b.<1提示舒张功能减低。
（4）右心室功能通过右心室大小及运动幅度定性评估。
5.血流动力学评估（参见16.血流动力学监测）。
6.休克的超声鉴别（图23-3）
图23-3　超声心动图鉴别休克病因
（1）心脏压塞
1）心脏被液性暗区环绕（图23-4）。
图23-4　心脏压塞
a，心包腔积液；b，右心室舒张早期塌陷
2）心脏压塞病理生理改变依次为：
A.三尖瓣及二尖瓣跨瓣血流呼吸变异增大。
B.右心房壁收缩早期塌陷。
C.右心室壁舒张早期塌陷。
D.左右心室内径随呼吸时相变化显著。
E.IVC、肝静脉增宽。
3）注意事项：
A.与左侧胸膜腔积液鉴别，后者位于降主动脉后方，内可见楔形肺组织回声，并随呼吸移动。
B.心脏压塞取决于心包腔积液生成速度、心包顺应性和心脏功能。
C.术后心脏压塞表现不典型。
4）常见病因：
A.肿瘤性。
B.结核性。
C.创伤性。
5）心包腔积液穿刺定位
A.安全穿刺的积液最小深度为10mm。
B.准确测定进针深度。
C.尽量垂直进针。
D.由于压缩伪影，可低估肥胖和严重水肿患者胸壁厚度。
E.肋下穿刺易损伤肝脏，应尽量避免。
F.应避免损伤实变肺组织。
G.准确定位后不必实时显像引导穿刺。
H.操作步骤同胸膜腔积液穿刺引流。
I.进针部位合并胸膜腔积液时，应先抽取胸膜腔积液。
（2）急性左心衰竭
1）左心室扩大。
2）室壁弥漫性或节段性运动障碍。
3）左心室心尖部偶见附壁血栓。
4）常见病因：
A.AMI。
B.缺血性心肌病。
C.重症心肌炎。
（3）急性右心衰竭
1）右心室扩大或右心室/左心室>1/2。
2）右心室游离壁指向心尖运动消失。
3）D字征（室间隔与左心室后壁同向运动）。
4）三尖瓣大量反流。
5）右心房室内偶见血栓。
6）常见病因：
A.急性大面积肺栓塞。
B.右心室梗死。
（4）低血容量性休克
1）左心室小、室壁运动幅度增强。
2）主动脉流速变异指数=100%×（Vpeakmax-Vpeakmin）/（Vpeakmax+Vpeakmin）/2>12%。
3）IVC塌陷指数=（IVC max-IVC min）/IVC max>0.5。
（5）脓毒性休克
1）早期有效血容量不足，超声表现同低血容量性休克。
2）液体复苏后，超声表现为高CO（图23-5）。
图23-5　脓毒性休克心脏超声特点
【超声引导深静脉置管】
1.概述
（1）超声引导深静脉置管可缩短置管时间、减少并发症。
（2）操作者须经标准化培训，并采用标准化超声影像技术和安全步骤。
2.超声引导方法
（1）操作前准备
1）颈内静脉及锁骨下静脉置管前需超声检查有无气胸。
2）识别静脉内血栓：
A.管腔内透声差或见低、高回声团块。
B.管腔不能被完全压瘪。
C.内径不随呼吸变化。
D.同侧肢体远端加压，多普勒彩色血流不增加。
E.锁骨下静脉不能通过探头加压鉴别血栓。
3）严格遵守无菌原则（探头应用无菌套包裹）。
（2）操作方法
1）鉴别动静脉
A.静脉特点：
a.内径随呼吸变化。
b.可见静脉瓣。
c.可被压缩。
B.不能通过探头加压鉴别锁骨下动静脉。
2）显示深静脉长轴或短轴，并固定探头。
3）实时引导下穿刺
A.长轴平面外技术：从探头外侧端进针，针身与探头长轴平行。
B.短轴平面外技术：从探头长轴中点进针，方向与探头垂直。
4）所有影像存档。
【超声引导动脉置管】
1.原则
同超声引导静脉置管。
2.部位
（1）桡动脉
1）适用于低血压和明显水肿患者。
2）注意与两条伴行静脉鉴别。
（2）股动脉
1）适用于肥胖和低血压患者。
2）注意避开动脉粥样斑块处进针。
3）置管并发症
A.假性动脉瘤。
B.血肿。
C.动静脉瘘。
【其他应用】
1.实性和液性结构针吸活检。
2.气道管理
（1）确认ETT位置。
（2）经皮气管切开术切口定位，避免损伤血管。
3.经静脉起搏器置入实时显示起搏器导线经锁骨下静脉、SVC到达右心房和右心室。
4.腰椎穿刺适用于腰椎解剖结构异常者。
（刘晨燕　刘小禾）
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