22.经皮扩张气管造口术

【概述】
1.1985年，Ciaglia等引进经皮扩张气管造口术（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）。
2.PDT是借鉴经皮穿刺静脉置管发展的新型气管造口术。
3.较传统气管造口术的优势有：
（1）无须转运患者。
（2）操作时间短。
（3）创伤小、出血少。
（4）伤口感染率低。
（5）术后瘢痕不明显。
（6）可由ICU人员独立完成。
【适应证】
1.需长期机械通气者。
2.需长期维持气道开放者。
3.无自主咳痰能力者。
4.有助于脱机。
【禁忌证】
1.颈部血肿、肿瘤或甲状腺肿大者。
2.严重止凝血功能障碍者。
3.手术部位解剖异常者。
4.手术部位或周围有感染或恶性肿瘤者。
5.颈椎骨折。
6.皮下脂肪过多或过度肥胖、颈短粗者。
7.需高浓度吸氧（FiO 2>0.6）和高水平PEEP（>10cmH 2O）者。
【知情同意书】
1.术前应向患者或家属解释PDT的利弊及可能并发症。
2.签署知情同意书。
【术前准备】
1.纠正凝血功能障碍和Pt减少。
2.PDT操作成员
（1）术者及纤维支气管镜医师应熟练掌握气道管理技术。
（2）辅助护士或技术员应熟悉设备和操作流程。
3.刷手用具、帽子、口罩、手套、无菌衣及护目镜。
4.配备气道开放器械，如经口ETI器械等。
5.将备用器械和操作盘置于无菌操作车。
6.床旁备适当型号气管造口套管。
7.调节光源，保证照明充足。
8.静脉镇静药丙泊酚（50~100mg）或咪达唑仑（10mg）。
9.局部麻醉药2%利多卡因。
10.呼气末二氧化碳监测仪。
11.纤维支气管镜。
12.在PDT操作前先吸纯氧数分钟，以防患者发生严重缺氧。
【定位】
1.患者撤枕仰卧，肩下垫毛巾或液体垫，使颈部略后仰，保持颈段气管于颈中线。
2.确认甲状软骨中线、环甲膜、环状软骨、近端气管和胸骨上切迹（图22-1）解剖标志，避开颈前静脉及甲状腺峡部。
图22-1　颈部解剖和气管切口位置
3.穿刺点常选择第二或第三气管软骨环间隙，即胸骨上窝上方3~4cm处。
【操作步骤】
1.患者颈部常规消毒，铺无菌巾。
2.2%利多卡因加1∶200 000肾上腺素10ml行皮下和深层组织局部麻醉。
3.ETT气囊放气，在可视喉镜下撤到近声门处再充气，将ETT下压以防漏气。
4.沿ETT插入纤维支气管镜，于ETT尖端充分显示气道。
5.第二或第三气管环处做1.5~2.0cm横切口，动脉钳钝性分离至气管前筋膜。
6.指尖触及气管环时，表面可见纤维支气管镜光影，镜下可见气管受外力压迫。
7.于颈部中线选定穿刺点，针尖略偏向足侧，保持负压下进针。
8.回抽出气体，提示穿刺针已进入气管内（图22-2）。
图22-2　气管腔理想进针位置——气管中央，角度略倾向于远端
9.穿刺针达一定深度仍未回抽出气体时，须撤针重新确定解剖位置。
10.支气管镜直视下，于11点或1点方位穿刺置管，以防损伤气管后壁。
11.沿套管置入导丝（图22-3），支气管镜确认导丝位置。
图22-3　气管腔内导丝
12.用短小扩张器穿透气管后迅速撤回，沿导丝置入导丝套管，并保留在原位不动，再次支气管镜下确认位置。
13.锥形扩张器沿导丝平稳向下旋转至气管腔内，并标记深度。
14.支气管镜确认扩张器位置，原位保留扩张器10秒，此时患者气管内无通气。
15.移除扩张器，确保导丝留在原位。
16.将气管造口套管与导引器完全锁扣，沿导丝置入气管腔（图22-4）。
图22-4　气管造口套管沿导丝置入气管腔
17.经支气管镜确认后，移除导引器和导丝。
18.支气管镜下再次确认气管造口套管位置。
19.将内套管置于气管造口套管内。
20.气囊充气，接呼吸机，固定气管造口套管。
【注意事项】
1.术中需全程监测SaO 2。
2.气管穿刺或扩张困难者，需密切监测可能的并发症。
3.术后检查胸部X线，排除气胸。
4.神经肌肉阻滞药作用消失后，可减少镇静药用量。
【并发症】
1.颈前静脉出血；
2.气胸、纵隔或皮下气肿；
3.早期意外拔管可出现缺氧、窒息或死亡，需立即行ETI。
4.感染。
5.声门下狭窄。
6.气管食管瘘。
（曹　超　余慕明）
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