第四节　肺脓肿

肺脓肿是由各种病原体感染所致肺组织坏死、液化，形成的空腔性病变。常见病因：①在麻醉、醉酒、药物过量、脑血管意外或外伤、癫痫发作、溺水或睡眠等意识障碍和（或）咳嗽反射异常时，带有致病菌的口腔或上呼吸道分泌物或碎屑被吸入肺组织，引起吸入性肺脓肿；②脓毒血症或化脓性病灶产生的感染性栓子经血循环进入肺内血管，引起血源性肺脓肿；③肺部疾病如肺炎、肺梗死继发肺组织感染和坏死，肺癌的中央坏死或胸部创伤引起局部异物存留或肺组织血肿，支气管内异物或肿瘤阻塞管腔，其远端肺组织发生肺不张和感染，肺部邻近器官的化脓性感染（如阿米巴性肝脓肿）侵入肺组织等均可形成继发性肺脓肿。

肺脓肿多为混合性细菌感染，包括需氧菌和厌氧菌等。主要需氧致病菌包括金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌等。军团菌或流感嗜血杆菌引起的肺炎有时也合并脓肿形成。厌氧菌主要包括消化链球菌、消化球菌和梭菌属等。免疫缺陷者可因非典型分支杆菌、真菌等感染，导致急/慢性肺脓肿。

诊断要点

①急性发作的畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史。

②白细胞总数和中性粒细胞显著增高；X线示肺野大片浓密炎性阴影中有空腔及液平面可作出诊断。

③有皮肤创伤感染，疖、痈等化脓性病灶，胸部X线检查示有两肺多发性小脓肿，可诊断为血源性肺脓肿。邻近器官存在化脓性病变时，应注意继发性肺脓肿。

治疗方案

预案1：以厌氧菌为主的感染可选用

脆性类杆菌对青霉素不敏感，可用

甲硝唑　0.4g，静脉滴注，每天2次。

替硝唑　0.8g，静脉滴注，每天2次。

预案2：以金黄色葡萄球菌为主的感染可选用

（1）耐甲氧西林菌株选用

（2）对甲氧西林敏感菌株选用

预案3：以革兰阴性杆菌为主的感染可选用

首选在100ml生理盐水中加入以下一种

头孢呋辛　1.5g，静脉注射或静脉滴注，每8h 1次。

头孢尼西　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

头孢曲松　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

头孢哌酮　1～2g，静脉滴注，每天2次。

次选以下一种

左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

预案4：对症治疗

祛痰：氯化铵0.3g，口服，每天3次。

沐舒坦30mg，每天3次。

化痰片0.5g，每天3次。

预案5：痰液浓稠者，可用气道湿化（如蒸气吸入）等以利痰液的引流。体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，2～3次/日，每次10～15min。

说　　明

①抗生素治疗疗程一般为8～12周左右，直至临床症状完全消失。X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影。血源性肺脓肿病原菌（多数为金黄色葡萄球菌）为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。

②警惕患者大咯血，防止窒息。治疗包括侧卧位卧床休息、镇静、轻轻将存留在气管内的积血咯出。止血常用垂体后叶素10U加于20～30ml生理盐水或葡萄糖溶液中，缓慢静脉注入（15～20min），然后以10～40U于5％葡萄糖溶液500ml中静脉滴注维持治疗。但禁用于高血压、冠心病、心功能不全的患者及孕妇。此时可考虑选用其他止血药。慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。

③咯血窒息是咯血致死的主要原因，窒息时患者可胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。应立即保持呼吸道通畅，采取头低脚高45°的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要时，有条件可气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。反复大咯血可予适当补液或输血。

④肺脓肿治疗必须早期和彻底。有效的抗生素和充分的脓液引流是治疗的关键。甲硝唑不能单独应用治疗肺脓肿，必须与其他抗生素联合应用。体位引流也可以导致脓液流入其他支气管引起病变扩散或急性阻塞。

⑤增强机体抵抗力。注意口腔卫生，预防胃内容物误吸入气管。上呼吸道、口腔的感染灶必须加以根治。预防肺部感染。安静卧床休息，加强营养。