第三节　肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。肺炎按解剖分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。按病因可分为细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎和理化因素所致的肺炎。按患病环境可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

一、社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），亦称院外肺炎，是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。CAP最为常见。临床病情轻重不一。80％患者可以在门诊治疗；20％患者需要住院治疗，其中占总数1％～2％的患者为重症肺炎，需要入住重症监护病房（ICU）治疗。

诊断要点

①发热，通常是高热，伴或不伴寒战。新发的咳嗽，伴或不伴咳痰，或咳痰性状改变，有些患者咳铁锈色痰。胸痛、气短。其他全身症状包括疲劳、头痛、肌痛、恶心、呕吐、腹痛等。

②体温升高，通常≥38℃，热病容，少数病人发绀。呼吸增快：通常频率>20次/分。呼吸频率≥30次/分提示病情严重。血压：收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg提示病情严重。心率：通常>100次/分。肺部体征：可见患侧呼吸动度减弱、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音和干啰音、湿啰音。少数病人可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。约44.5％老年肺炎患者可出现意识模糊和谵妄等。

③细菌感染者的白细胞计数及中性粒细胞一般均较高，可有核左移。胸部X线表现为炎性浸润阴影，也可出现肺叶实变、空洞形成、胸腔积液等。痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素敏感试验。免疫荧光、酶联免疫吸附试验、对流免疫电泳等方法检测血清病原菌的抗原或抗体。但有50％的CAP病例并不能明确病原。

④除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。

附：临床分型

存在下述4项主要不良预后因素中的2项或以上的患者视为重症CAP。

仅具有下述一项的患者可根据临床情况视为非重症CAP。

①意识障碍。

②呼吸频率≥30次/分。

③收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg。

④血尿素氮≥7mmol/L。

出现下列征象中1项或以上者可诊为重症肺炎。

①意识障碍。

②呼吸频率≥30次/分。

③PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗。

④动脉收缩压<90mmHg。

⑤并发脓毒性休克。

⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％。

⑦少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

治疗方案

预案1：对症治疗

发热：对乙酰氨基酚（扑热息痛）　0.5g，口服。

干咳：咳必清　25mg，口服，每天3次。

痰黏稠：盐酸氨溴索（沐舒坦）　30mg，口服，每天3次。或

　　　　乙酰半胱氨酸（富露施）　100mg，口服，每天2次。

支气管痉挛：氨茶碱　0.1g，口服，每天3次。

　　　　　　多索茶碱（安赛玛）　0.2～0.4g，口服，每天2次。

呼吸困难：氧疗。

预案2：抗菌素治疗结合当地的流行病学情况，针对可能的病原菌选择抗菌素。

（1）针对肺炎链球菌

次选　阿莫西林　0.5g，口服，每天3次。

　　　头孢拉定　0.5g，口服，每6h 1次；或1g，静脉滴注，每12h 1次。

　　　头孢呋辛　0.5g，口服，每12h 1次；或1.5g，静脉滴注，每8h 1次。

其他　左氧氟沙星　0.5g，口服（或静脉滴注），每天1次。

　　　罗红霉素　0.15g，口服，每天2次。

　　　阿奇霉素　0.5g，口服（或静脉滴注），每天1次。

（2）针对流感嗜血杆菌

　　　阿莫西林　0.5g，口服，每天3次。

　　　头孢哌酮/舒巴坦　1g，静脉滴注，每12h 1次或每8h 1次。

次选　头孢拉定　0.5g，口服，每6h 1次或1g静脉滴注，每12h 1次。

　　　头孢呋辛　0.5g，口服，每12h 1次或1.5g静脉滴注，每8h 1次。

　　　头孢曲松　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　　左氧氟沙星　0.5g，口服或静脉滴注，每天1次。

其他　罗红霉素　0.15g，口服，每天2次。

　　　阿奇霉素　0.5g，口服或静脉滴注，每天1次。

（3）针对金黄色葡萄球菌

①耐甲氧西林菌株

②对甲氧西林敏感菌株

首选　苯唑西林　0.5～1g，口服，每天4次；或0.25～1g，静脉滴注每6h 1次。

　　　双氯青霉素　0.5g，口服，每天4次。

次选　头孢拉定　0.5g，口服，每6h 1次；或1g，静脉滴注，每12h 1次。

　　　头孢呋辛　0.5g，口服，每12h 1次；或1.5g，静脉滴注，每8h 1次。

　　　头孢吡肟　1～2g，静脉滴注，每天2次。

（4）针对卡他莫拉菌

首选　头孢呋辛　0.5g，口服，每12h 1次；或1.5g，静脉滴注，每8h 1次。

　　　头孢尼西1　～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　　头孢曲松　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　　复方新诺明　800mg，口服，每天2次。

次选　罗红霉素　0.15g，口服，每天2次。

　　　阿奇霉素　0.5g，口服或静脉滴注，每天1次。

其他　左氧氟沙星　0.5g，口服或静脉滴注，每天1次。

（5）针对铜绿假单胞菌

①单剂用药

首选以下一种。

半合成青霉素类：

　　哌拉西林　2～4g，静脉滴注，每6～8h 1次。

　　哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

　　替卡西林　3g，静脉滴注，每6h 1次。

　　替卡西林/克拉维酸　1.6～3.2g，静脉滴注，每6h 1次。

头孢菌素类：

　　头孢他啶　0.5～2g，静脉滴注，每8h 1次。

　　头孢哌酮　1～2g，静脉滴注，每天2次。

　　头孢吡肟　1～2g，静脉滴注，每天2次。

喹诺酮类：

　　环丙沙星　0.2～0.4g，静脉滴注，每天2次。

　　左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

次选以下一种。

亚胺培南　0.5g，静脉滴注，每6～8h 1次。

美洛培南　0.5g，静脉滴注，每8h 1次。

②联合用药

首选　阿米卡星　0.2～0.4g，静脉滴注（滴注时间30～60min），

　　　每12h 1次；或

　　　环丙沙星　0.2～0.4g，静脉滴注，每天2次。

　　　联合以下药物中的一种：

　　　替卡西林　3g，静脉滴注，每6h 1次；或

　　　头孢他啶　0.5～2g，静脉滴注，每6h 1次；或

　　　头孢吡肟　1～2g，静脉滴注，每12h 1次；或

　　　哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

次选　选用以下一种：

　　　亚胺培南　0.5g，静脉滴注，每6～8h 1次；

　　　美洛培南　0.5g，静脉滴注，每8h 1次；

　　　左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

（6）针对革兰阴性杆菌

首选以下一种：

　　　　头孢呋辛　1.5g，静脉注射或静脉滴注，每8h 1次。

　　　　头孢尼西　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　　　头孢曲松　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　　　头孢哌酮　1～2g，静脉滴注，每天2次。

次选　左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

　　　哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

（7）针对肠杆菌属，包括变形杆菌、克雷伯菌属和大肠埃希菌首选以下一种：

头孢呋辛　1.5g，静脉注射或静脉滴注，每8h 1次。

头孢尼西　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

头孢曲松　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

头孢哌酮　1～2g，静脉滴注，每天2次。

次选以下一种：

亚胺培南　0.5g，静脉滴注，每6～8h 1次。

美洛培南　0.5g，静脉滴注，每8h 1次。

其他　头孢哌酮/舒巴坦　2g，静脉滴注，每12h 1次。

哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

莫西沙星　0.4g，静脉滴注，每天1次。

联合用药：头孢哌酮或头孢曲松+氨基糖苷类。

（8）针对厌氧菌

哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

克林霉素　600mg，静脉滴注，每天2次或每8h 1次。

头孢米诺　1g，静脉滴注，每12h 1次。

次选　甲硝唑　200mg，静脉滴注，每天2次。

替硝唑　800mg，静脉滴注，每天1次。

（9）针对非典型病原体所致肺炎

肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌被认为是非典型病原体中代表性的致病微生物，都是细胞内病原体。

次选　阿奇霉素　0.5g，口服或静脉滴注，每天1次，可用3天，停3天，总疗程3周。

左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

莫西沙星　0.4g，静脉滴注，每天1次。

（10）针对病毒性肺炎

流感病毒肺炎早期（48h内）可用：

金刚烷胺　0.1g，静脉滴注，每天2次，连用3～5天。

疱疹病毒肺炎可选择：

阿昔洛韦　5mg/kg，静脉滴注，每天3次，连用7天。

呼吸道合胞病毒：

利巴韦林（病毒唑）　1.2～2.0g，静脉滴注，连用7天。

（11）针对真菌性肺炎

①念珠菌肺炎

氟康唑0.1～0.15mg，静脉滴注，每天1次或每天2次。

在重症患者以及耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑念珠菌等感染须选择

两性霉素B　0.3mg/（kg·d），静脉滴注。

②曲霉菌肺部感染

伊曲康唑　0.1～0.2mg，口服，每天1次。

两性霉素B　0.3mg/（kg·d），静脉滴注。

③肺隐球菌病

氟康唑　0.1～0.15mg，静脉滴注，每天1次或每天2次。

两性霉素B　0.3mg/（kg·d），静脉滴注。

（12）针对肺寄生虫病

①肺吸虫病

吡喹酮　25mg，口服，每天3次，共2天，总剂量150mg/kg。

②卡氏肺孢子虫肺炎

选用以下一种：

复方新诺明　（SMZ 800mg+TM 160mg），口服，每天2次。

克林霉素　600mg，静脉滴注，每天2次或每8h 1次。

说　　明

①50％CAP病例并不能明确病原，因此须根据可能病原菌选择经验治疗。

②肺炎链球菌是最常见的CAP病原菌。我国成人CAP肺炎链球菌对青霉素的不敏感率在20％左右，高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）或万古霉素。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药，因此在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独使用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病菌仍有良好疗效。

③虽然约50％CAP病例在发病前有上呼吸道病毒感染史，但仅有一小部分（2％～15％）CAP为病毒感染。对怀疑感染流感病毒的患者一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间<2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。

④对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂争取在诊断CAP后4h内使用。

⑤抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5天停药，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染（如肺炎链球菌），用药至患者热退后72h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。

⑥对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议为14～21天，军团菌感染的疗程建议为10～21天。

⑦重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持和呼吸道分泌物引流亦十分必要。

⑧以下是部分抗菌药物使用的注意事项。

a.青霉素类：用药前必须详细询问用药过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢系统反应（青霉素脑病）。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。

b.头孢菌素类：禁用于对头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。头孢哌酮可导致凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入含酒精的饮料。

c.碳青霉烯类：不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫病史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用。

d.糖肽类（万古霉素、替考拉宁）：可能出现“红人综合征”（表现为面部、肩和颈部皮肤发红），通常与静脉滴注速度过快有关。有肾毒性、耳毒性，耳鸣通常先于听力丧失出现，可作为停药的指征。

e.喹诺酮类：用药期间避免长时间日光照射。18岁以下患者、妊娠期及哺乳期妇女禁用。偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应。可引起光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长。

f.大环内酯类：肝功能损害患者须适当减量，并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期妇女不宜应用红霉素酯化物。

g.氨基糖苷类：可能出现肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用。对门诊治疗患者不宜选用本类药物。

h.复方新诺明：过敏反应多见。可致肝、肾及血液系统损害。用药期间需保持足够液体摄入。

二、医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（HAP），简称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）最为常见，治疗和预防控制最为困难。VAP的界定是指建立人工气道（气管插管/切开）和接受机械通气24h后，或停用机械通气和拔除人工气道48h内发生的肺炎。

诊断要点

①X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：a.体温>38℃；b.近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；c.肺部实变体征和（或）湿性啰音；d.WBC>10×109/L，伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。

②早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性。高危人群如昏迷、免疫低下、胸腹部手术、人工气道机械通气者，出现原因不明发热或热型改变；咳嗽咳痰症状加重、痰量增加或脓性痰；氧疗患者所需吸氧浓度增加或机械通气者所需每分通气量增加，均应怀疑HAP可能，及时进行X线检查，必要时行CT检查。

③某一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判定。a.昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭者容易并发金黄色葡萄菌肺炎；b.铜绿假单胞菌的易感因素为长期住ICU、长期应用糖皮质激素和（或）广谱抗生素、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS；c.军团菌则为应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；d.有腹部手术和吸入史者，则要考虑厌氧菌感染。由于HAP病原谱复杂、多变，而且多重耐药菌频发，应特别强调开展病原学诊断。

④病情评估：出现以下任何一项者，应认为是重症HAP。

a.须入住ICU。

b.呼吸衰竭需要机械通气或FiO2>35％才能维持SaO2>90％。

c.X线上可见病变迅速进展，累及多肺叶或空洞形成。

d.严重脓毒血症伴低血压和（或）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，需要血管加压药大于4h。肾功能损害：尿量<20ml/h或<80ml/4h，而无其他可解释原因。急性肾功能衰竭需要透析）。在机械通气并发VAP的患者，单次氧合指数（PaO2/FiO2）绝对值意义不大，应动态观察。凡PaO2/FiO2或肺顺应性进行下降，或气道阻力进行性升高，而无其他原因可以解释是肺炎加重的重要参考指标。除重症外均归入中轻症。

e.晚发HAP和VAP大多为多重耐药菌感染，在处理上不论其是否达到重症标准，一般亦按重症处理。

治疗方案

包括抗感染治疗、呼吸治疗（如吸氧和机械通气）、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。

预案1：早发，轻症、中症HAP，以肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等常见。

青霉素不过敏者，选用以下一种：

　　头孢呋辛　1.5g，静脉注射或静脉滴注，每8h 1次。

　　头孢尼西　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　头孢曲松　1～2g，静脉注射或静脉滴注，每天1次。

　　头孢哌酮　1～2g，静脉滴注，每天2次。

　　头孢哌酮/舒巴坦　2g，静脉滴注，每12h 1次。

　　哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。

青霉素过敏者，选用以下一种：

　　左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。

　　莫西沙星　0.4g，静脉滴注，每天1次。

预案2：重症、晚发HAP，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等多见。

选择联合用药：

左氧氟沙星　0.5g，静脉滴注，每天1次。或

莫西沙星　0.4g，静脉滴注，每天1次。或

联合头孢哌酮/舒巴坦　2g，静脉滴注，每12h 1次。或

哌拉西林/他唑巴坦　2.25～4.5g，静脉滴注，每8h 1次。或

亚胺培南　0.5g，静脉滴注，每6～8h 1次。或

美洛培南　0.5g，静脉滴注，每8h 1次。

预案3：存在金黄色葡萄球菌感染危险因素时，应加用万古霉素或替考拉宁。