第五节　支气管扩张症

支气管扩张症（简称支扩）指各种原因破坏中等大小支气管管壁肌肉和弹力组织进而导致支气管持续、不可逆性扩张和变形。表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。可发生于任何年龄，常首发于青少年。支气管扩张的主要发病原因为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞。先天性发育缺损及遗传因素也引起的支气管扩张，但较少见。支气管扩张症可局限于一个肺段或肺叶，也可弥漫性分布于一侧肺或双侧肺的多个肺叶。大多数位于下叶，尤其是左下叶，也常发生于右中叶和左舌叶。按照形态学改变可分为柱状支气管扩张、囊状支气管扩张和曲张型支气管扩张。

诊断要点

①慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。

②肺部固定部位持续存在的局限性湿啰音。

③X线检查表现为轨道样柱状气管扩张或粗乱肺纹理中多个不规则的环状透亮阴影或呈卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。

④CT检查可以更加清晰地显示伴有管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变以及曲张形状支气管扩张。如有条件，可进一步检查以寻找导致扩张的病因。

治疗方案

关键在于呼吸道保持引流通畅和有效的抗菌药物治疗。

预案1：体位引流

根据病变部位采取不同体位引流，每日2～4次，每次15～30min。体位引流时，间歇做深呼吸后用力咳，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。

预案2：对症治疗

祛痰　氯化铵　0.3～0.6g，口服，每天3次。

　　　溴己新　8～16mg，口服，每天3次。

　　　溴己新溶液　8mg，雾化吸入。

解痉挛　氨茶碱　0.1g，口服，每天3次。

　　　　或吸入β2-受体激动剂等。

预案3：抗感染治疗

阿莫西林0.5g，口服，每天4次。

环丙沙星0.5g，口服，每天2次。

注：新型大环内酯类抗生素，如克拉霉素或阿奇霉素或第二代头孢菌素亦可供选择。感染严重者，应予静脉滴注抗生素（如头孢呋辛）等。如咳黄绿色痰，考虑存在铜绿假单胞菌感染时，应予头孢他啶或头孢哌酮。反复感染者，考虑可能存在产酶耐药菌感染时，可予配伍β-内酰胺酶抑制剂类抗生素，如头孢哌酮加舒巴坦、哌拉西林加他唑巴坦等。

预案4：手术治疗

病变局限，反复大咯血，经药物治疗不能控制，全身情况良好，可根据病变范围做肺段或肺叶切除术。

说　　明

①针对咯血的处理。少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理。中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出。常用垂体后叶素治疗咯血。突然大量咯血时可静脉给药，取该药5～10U，用5％～25％葡萄糖溶液20～40ml稀释后缓慢静脉注射，5～20min注完，必要时隔6h以上重复注射。大量咯血停止后仍有反复咯血者，可将该药10～20U溶于生理盐水或5％葡萄糖溶液100～500ml内静脉滴注，维持3～5日；肌内注射每次5～10U。

②用垂体后叶素后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应，对高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇原则上禁用。

③普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为：0.5％普鲁卡因10ml（50mg），用25％葡萄糖溶液40ml稀释后缓慢静脉注射，每天1～2次。或取该药150～300mg溶于5％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注。用药前必须先做皮试，有该药过敏史者禁用；药量不宜过高，注入速度不能过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥等症状，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救。

④止血敏用法为每次0.25～0.75g，肌内注射或静脉注射，每日2～3次。静脉注射快时可发生休克，须密切观察。安络血每次10mg肌内注射，每日2次。口服每次2.5～5mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。

⑤维生素K1 10mg，肌内注射或缓慢静脉注射，每日1～2次；维生素K3 4～8mg，每日2～3次，肌内注射或口服。云南白药0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉0.5～1.0g，每日3次，口服。

⑥咯血量大或咯血过猛内科治疗无止血趋向者或反复大量咯血，有发生窒息及休克危险者，应及时转院治疗，必要时行支气管镜止血、选择性支气管动脉造影及栓塞治疗或紧急外科手术治疗。如已经发生窒息，应患侧卧位，头低脚高位，轻拍背部以便使血块咯出，清除口腔、鼻腔、喉部积血，必要时使用气管插管以保持气道通畅。

⑦治疗方案的确定要考虑多方面的因素，如症状轻重、有无反复肺部感染史、发作的次数及治疗的效果，尤其注意有无咯血史。合理应用抗生素后，大部分感染可以控制。注意保持痰液引流通畅。威胁生命的因素主要为大咯血，应及时处理。

⑧防治麻疹、百日咳、支气管肺炎及肺结核等急/慢性呼吸道感染，对预防支气管扩张具有重要意义。早期发现和治疗可防止病情发展和加重。