四、高血压患者如何自我管理

2015年，国家心血管病中心和中国高血压联盟联合制定了《中国高血压基层管理指南》（以下简称《指南》）。《指南》虽然是我国基层医生科学合理防治高血压的建议，但由于我国是高血压病大国，5个人中就有1个高血压患者，因此，公众了解《指南》的相关内容，无论是高血压患者、高血压易患群体还是普通人群都能从中受益。《指南》是我国医学专家智慧的结晶，是防治脑卒中、冠心病等心血管疾病的指导性文献。为此，笔者对《指南》进行采摘和解读，以通俗易懂、便于阅读的形式展示文本的精要内容，以利于高血压患者进行规范性自我管理。

1．高血压治疗目标

中国是脑卒中（俗称中风）高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。

2．高血压的检出

高血压的检出是提高人群知晓率、治疗率和控制率的第一步。高血压通常无自觉症状，但会使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死甚至死亡，故俗称“无形杀手”。只有早期筛查、预防和治疗高血压，才能保护心、脑、肾等重要器官，降低心血管疾病的发生。

（1）普通人群筛查。健康成人每2年至少测量1次血压，最好每年测量1次。

（2）高血压易患人群的筛查。易患人群包括：收缩压130～139毫米汞柱和（或）舒张压85～90毫米汞柱；超重（体重指数24～27）或肥胖（体重指数≥28）和（或）腹型肥胖（腰围男≥90厘米，女≥85厘米）；高血压家族史（一、二级亲属患高血压）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（白酒≥100毫升/日）；年龄≥55岁。易患人群要求每半年测量血压1次。

（3）选好血压计。首先要选好血压计。市面上的电子血压计有腕式、手指式和上臂式。经常出差的人可以选择携带方面的腕式电子血压计。但严重血管硬化或钙化的患者，以及糖尿病、高脂血症、高血压等病患者，不宜使用腕式或手指式电子血压计。推荐使用经国际标准认证合格的上臂式半自动（电子）血压计。

电子血压计测量原理比较简单，电子血压计的电子元件和袖带加压装置等技术都比较成熟，各种品牌差别不大，有些价格较高主要是因为品牌营销、售后服务以及定期纠正和年检等费用所致。另外，有些具有数据无线传输功能的电子血压计，可以将测量结果直接传到手机和其他通讯及记录设备上，但这些功能不是每个患者都需要的，应该根据自己实际需要来选择血压计。

3．高血压定义

正常血压：诊室血压≤120/80毫米汞柱。高血压：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，诊室血压：收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱（或已诊断为高血压）；家庭血压或动态血压135/80毫米汞柱；单纯收缩期高血压：收缩压≥140毫米汞柱和（或）舒张压＜90毫米汞柱。

高血压的诊断标准一般采用诊室血压，但由于人们往往对白大衣有警觉反应而使血压升高（即白大衣高血压），故家庭血压或动态血压值更符合患者实际血压水平。

高血压高危人群：高血压3级；高血压1级或2级伴3个危险因素；任何级别高血压伴任何1项靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐轻度升高）；高血压合并临床疾病（脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等）。

4．警惕继发性高血压

在高血压患者中约有5%～10%是继发性高血压。继发性高血压即有病因可查的高血压。当病因被排除后，大部分高血压可以被治愈。

高血压患者以下几种情况要警惕继发性高血压，应及时到医院进一步检查确诊：①年龄≤30岁；②重度高血压；③降压药效果差，高血压不易控制；④血尿、蛋白尿或有肾脏病史；⑤夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；⑥血压升高伴随肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；⑦阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑧下肢血压明显低于上肢（差值≥20毫米汞柱）; ⑨长期口服避孕药。

5．高血压的治疗

（1）高血压的治疗目标。高血压的基本治疗目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病变。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的总目标是预防脑卒中。

目标血压：一般患高血压患者血压降至140/90毫米汞柱以下；老年（≥65岁）高血压患者血压降至150/90毫米汞柱；糖尿病和慢性肾脏病患者可以再适当降低（如130/80毫米汞柱）。对无明显心、脑、肾等脏器损害的中青年高血压患者，把血压降到收缩压为120～130毫米汞柱，舒张压为70～80毫米汞柱受益更大。

（2）血压达标时机。高血压初步诊断后，应立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗时机要由医师根据患者的高血压级别、心血管危险分层和心、脑、肾等靶器官损害的评估情况而定。一般高危患者立即开始药物治疗，中危、低危患者可分别随访1个月和3个月，多次测量血压后仍不小于140/90毫米汞柱，可考虑启动降压药物治疗。

（3）非药物治疗（生活方式干预）。高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗，多数患者需要长期坚持降压药物治疗。前者是高血压治疗的基石，后者是高血压治疗达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为与习惯，达到控制血压以及减少其他心血管疾病发病危险的目的。非药物治疗有明确的轻度降压效果。如肥胖者体重减轻10千克，收缩压可下降5～20毫米汞柱；规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否接受药物治疗，均需进行非药物治疗，并持之以恒。限盐是预防、治疗高血压重要而有效的非药物措施。

非药物治疗处方：限盐与降压药有协同作用，减少钠盐的摄入量在一定程度上可以减少降压药用量，食盐摄入量每人每日6克；减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量；中等强度有氧运动，每周5～7次，持续约20分钟1次或累计20分钟；体重指数24，男性腰围＜90厘米，女性腰围＜85厘米；戒烟，提倡科学戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒或不饮酒，如白酒＜50毫升/日，葡萄酒＜100毫升/日，啤酒＜250毫升/日；心理平衡，减轻精神压力，保持平衡心理。

（4）药物治疗。

治疗原则：小剂量开始，以获得疗效而不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药。对2级以上高血压患者，起始可用常规剂量。

尽量用长效药：为了有效预防靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能维持24小时长效药物。

联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗，实际过程中2级以上高血压患者要达标，常需要联合治疗。

常用降压药种类及组合方案：

钙拮抗剂。如尼群地平、硝苯地平、氨氯地平等，钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，适用于大多数类别高血压，可显著减少脑卒中，尤其适合于老年高血压和单纯收缩期高血压。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。如依那普利、贝那普利、赖诺普利等，降压作用明确，保护靶器官证据较多，适用于轻中度高血压，尤对高血压合并慢性心功能不全、心肌梗死后、蛋白尿有益。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，作用与ACEI类似，尤适用于高血压合并糖尿病肾病、左心室肥厚及心房纤颤的预防。也适用于引起咳嗽而不能耐受ACEI者。高血钾者禁用。

噻嗪类利尿剂。如氢氯噻嗪、吲达帕胺等。适用于盐敏感型高血压、老年高血压、难治性高血压，高血压合并心功能不全者。服药期间要注意定期检查血钾、血糖和尿酸，痛风患者禁用。

β受体阻滞剂。如美托洛尔、比索洛尔等。降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心功能不全。对心血管高危患者的猝死有预防作用。禁用于哮喘、心动过缓患者。而且不能突然停药，以免发生撤药综合征。

固定低剂量复方制剂。选择上述5种药物中的2种以上组合而成。为常用的一类降压药，使用方便，患者依从性好，治疗效果也好，应用时注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。

降压药的优化组合方案：A+C、A+D、C+D、C+β。

其中，A为ACEI或ARB, β为β受体阻滞剂，C为钙拮抗剂，D为噻嗪类利尿剂。

（5）高血压的综合干预。高血压管理是一项持续终生的系统工程。高血压常合并多种危险因素，或并存临床疾病，在积极治疗高血压的同时，应对患者总体心血管危险进行干预，如血脂、血糖、体重、心率等，心、脑、肾等靶器官损害和临床疾病要同步监测管理。

（6）特殊人群高血压处理。

老年人。80岁以上的老年人，一般体质尚好的高龄高血压老年患者进行适度降压治疗也有好处，当收缩压≥160毫米汞柱者，可用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，必要时加小剂量ACEI。目标收缩压≤150毫米汞柱，降压达标时间适当延长。部分舒张压低的老年单纯收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。在舒张压＜60毫米汞柱的条件下，如收缩压＜150毫米汞柱则观察，如收缩压≥150毫米汞柱，则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂。舒张压＜60毫米汞柱应引起关注。

合并冠心病。稳定型心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI，不稳定性心绞痛选用β受体阻滞剂或ACEI，心肌梗死后用β受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。

高血压急症。高血压患者在某些诱因作用下（如情绪激动、停服降压药等），血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急症。收缩压＞220毫米汞柱和（或）舒张压＞130毫米汞柱，无论有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。

不论何种类型的高血压急症患者，首先要保持心绪平静，这对稳定血压，缓解病情十分重要，患者可舌下含服短效降压药（如尼群地平、硝苯地平、卡托普利等，3～5分钟起效），并立即呼叫“120”，尽快急诊就医。

要注意的是，有些人自测血压偏高，心绪就紧张，便不断测量血压，结果血压越测越高，越高越测，测到收缩压＞200毫米汞柱。在急诊室让患者安静休息10分钟后收缩压便下降到160毫米汞柱以下了。这种心理因素造成的“高血压急症”临床上不时可以遇到。

在高血压急症患者就医前在家里应激处理时，要注意降压速度和幅度。最初可使血压在原血压水平基础上下降20%～25%或降至160/100毫米汞柱（血压的安全范围），切不可急于求成，频繁含服降压药或再次使用硝苯地平，以免血压下降过快或降得过低而导致不良后果。