五、高龄高血压患者如何管理好血压

目前，我国已经进入高龄人口迅速增长阶段，高血压高龄老人是心血管病治疗的难点与重点。根据调查，我国80岁以上人群中，70%～90%都患有高血压。我国每年有200万人死于脑卒中，死亡率为71%，其中与高血压相关，冠心病导致的死亡率为53%。而目前我国高龄老年人高血压管理仍然处于相对停滞状态。为了促进高龄老年人高血压管理，中国老年医学会高血压分会制定了《高龄老年人高血压管理中国专家共识》（以下简称《共识》），以期减少脑卒中和冠心病等疾病的发病率和死亡率。

高龄老年人高血压是一个特殊的群体。与中青年高血压不同，高龄老年人高血压患病率高、病情变化快、伴发症和并发症多、用药风险高、治疗难度大。因此，临床医生对高龄老年人高血压的治疗如履薄冰，十分慎重，而患者对自己血压忽高忽低也十分担忧和无所适从，高了怕中风，低了怕晕倒。《共识》是我国专家广泛借鉴和了解国内外相关文献，结合自己的临床实践为高龄老年人高血压患者制定的科学、实用的指导性文献。为了使更多高龄老年人高血压患者从中受益，笔者对《共识》进行摘编和解读，以期把专家们的智慧和愿望转化为公众防病治病的能量。

1．高龄老年人高血压的诊断

年龄≥80岁，诊室血压持续或3次以上非同日坐位血压≥140/90毫米汞柱，可诊断为高血压。若收缩压≥140毫米汞柱和舒张压＜90毫米汞柱为单纯收缩期高血压。家庭自测血压为135/85毫米汞柱。

2．血压测量注意事项

当两上臂血压持续存在差异时，应以血压高的一侧上臂血压为准；在药物治疗开始前、治疗过程中，或当改变方案时，应监测立位血压；家庭自测血压应使用经过标准化验证的上臂式自动电子血压计。

3．高龄老年人高血压的特点

以收缩压升高为主。单纯收缩压升高占高龄老年人高血压的67.6%～90%。与之相比，单纯收缩压升高与心、脑、肾等脏器损害更为密切，是心血管疾病更为重要的独立预测因素。因此，老年患者降压治疗应强调收缩压达标。

脉压增大。脉压可达70～100毫米汞柱。脉压与总病死率和心脑血管疾病呈正相关，脉压增大也预示患阿尔茨海默病风险的增加。

昼夜节律异常。有些人甚至夜间血压不降，反而比白天还高，因而脏器损害风险增加。

血压波动大。高龄老人高血压患者易受情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现血压明显波动。如体位性低血压或体位性高血压、清晨高血压、餐后低血压等。

白大衣高血压。指诊室血压升高而诊室外血压不高的现象。

假性高血压。由于严重动脉硬化导致经袖带测量的收缩压数值高于经动脉穿刺直接测得的血压值，使得收缩压测量值假性升高的现象。高龄老人假性高血压并不少见，假性高血压可导致过度降压治疗引起跌倒、衰弱等不良反应。

继发性高血压。继发性高血压并不少见，如因肾脏疾病、打鼾、高盐摄入、治疗依从性不好等引发的高血压。

4．高龄老年人高血压的治疗策略

降压治疗和临床证据。多项研究认为，高龄老年人高血压的治疗多可获益。如HYVET试验证实，80岁以上高龄人群降压治疗能降低脑卒中风险30%，心血管病死亡率下降23%，总死亡率下降21%。85以上高龄老人降压的治疗获益与患者健康（衰弱程度）状况的关系评价不一。我国研究数据显示，85～90岁人群高血压患者降压治疗对死亡率影响很小，血压控制较低者预后更差。国外一组需要医疗护理的合并多种疾病的高龄老年人，平均年龄88岁，平均血压控制在138/73毫米汞柱，2年随访发现，整体人群中，收缩压和舒张压每升高10毫米汞柱，总死亡率分别下降9%和16%。

研究表明，对85岁以上高龄老年人降压治疗要谨慎。对超高龄老人（尤其是身体衰弱的患者）血压宜控制在偏高水平才能维持脏器的血液灌注。临床实践表明，许多超高龄老年人高血压患者可在夏季减量或停服降压药，冬季再启用或加量，不少超高龄老年人高血压患者可终身停服降压药。

起始药物治疗的血压水平和降压目标值。80岁以上且血压160/90毫米汞柱的患者开始药物治疗。

降压目标值。不合并临床并存疾病（如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等）的高龄患者，血压＜145～150/90毫米汞柱；合并心脑肾疾病的患者先将血压降低至150/90毫米汞柱以下，若耐受性良好，则进一步降到140/90毫米汞柱以下。高龄老年人高血压患者血压不宜小于130/60毫米汞柱，应平稳降压，避免快速降低血压，3个月内使血压逐步达标为宜。

5．降压药物的选择及注意事项

初始治疗时首先使用小剂量单药，避免血压过低。应选择平稳、有效安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等。前两者比较适合于高龄高血压服用。

若单药不达标，推荐小剂量联合用药。以上4种降压药除血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不能合用外均可联合应用。目前已有小剂量复方单片制剂，这种制剂均选用2种不同机制的降压药优化组合，有效、简单、治疗依从性好，对高龄老年人高血压患者比较实用。

老年人通常存在多重用药，服用2种以上降压药且收缩压＜130毫米汞柱的患者，死亡率相对风险最高，应警惕用药过多带来的不利影响。

6．高龄老年人高血压的生活方式管理

调整生活方式在改善高龄老年人高血压患者转归（病情的转稳和发展）方面尚缺乏有力证据。

过度强调严格的膳食控制和食盐摄入限制可能导致高龄老年人的营养障碍及电解质紊乱。

已广泛提倡的有氧运动并非适合于所有高龄患者，因此，对于高龄人群的生活方式干预，需采取个体化的原则。体育活动应在体能评估后按运动处方进行。

高龄患者的活动能力、反应能力下降，其长期的依从性、生活方式管理更需要家庭和社会的支持，才能保证治疗的有效性和安全性。