七、颈动脉粥样硬化是脑卒中的罪魁祸首

有人说，中风发病在脑子，祸根在颈部，这是有一定道理的。大量研究也证实，近1/3的中风发生于颈动脉颅外段的阻塞性病变，尤其是与颈动脉狭窄和粥样斑块相关。研究显示，颈动脉狭窄程度大于等于75%的患者中，1年内发生中风的可能性为10%,5年内为30%～37%，颈动脉狭窄达70%～90%且合并脑缺血者，1年内会有1/4发生中风。近年来，超声检查中发现颈动脉粥样斑块患者越来越多，而这些患者大多是无脑血管疾病症状的，因此也不为人们所警觉，这无疑为脑卒中埋下了隐患。因此，对颈动脉狭窄和粥样斑块高危人群进行筛查，是降低脑卒中的重要措施。

1．如何发现颈动脉斑块

一般来说，有无颈动脉斑块自己是不知道的，只有通过医生检查才能知道。颈动脉体表位置浅，通过高分辨率超声检查很容易发现动脉硬化的特征性改变，超声检查到的动脉硬化可以作为全身动脉硬化的一个窗口。且超声检查操作简便，价格低廉，复查便捷，是筛查颈动脉狭窄或粥样斑块的常用方法。超声还能显示斑块的性质：不稳定斑块（低回声斑块也称软斑块和易损斑块）、稳定性斑块（高回声纤维化斑块也称硬斑块）和内部回声不均匀溃疡性混合性斑块。

2．颈动脉斑块的脑卒中风险

1/3的脑卒中是由颈动脉斑块破溃或脱落引起的。动脉粥样斑块的形成是一个漫长而渐进的病理过程：由“坏胆固醇”（如低密度脂蛋白胆固醇）沉积在动脉壁上，然后渗透到血管壁内，再到血管壁形成斑块，并向血管腔内突出，逐渐增大，导致血管僵硬、变窄，使血管扩张和收缩能力受阻，血流量随之降低，最后形成了动脉粥样斑块。斑块破溃后血小板随即迅速粘附在斑块的周围，血小板像滚雪球一样，把斑块越滚越大而形成血栓，最终血管腔被完全堵塞，形成大面积脑梗死；脱落斑块的体积大小与病情轻重相关，斑块脱落后顺流而下到达下游脑血管，大的斑块可直接堵塞脑内血管，小的或碎片化的斑块脱落堵塞脑内小血管则引起一过性脑缺血发作（血管堵塞后血流再通）或多发性脑小血管堵塞而发生腔隙性脑梗死（多无症状或不被人们注意的轻微脑症状，常由CT或磁共振发现）。

颈动脉狭窄和粥样斑块引发的中风常常有诱发因素。附在颈动脉内膜的不稳定斑块就像埋藏在血管壁的“地雷”，在一定的条件下（大量饮酒、吸烟、静坐少动、高血压、高脂饮食、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、剧烈运动、情绪激动、寒冷等）, “地雷”随时可能被“引爆”，合并的危险因素越多，颈动脉粥样硬化发生的时间就越早且越明显。稳定的纤维化硬斑块虽然不易脱落，但可导致颈动脉狭窄，当管腔狭窄到一定程度时，脑内供血减少，在一定条件下（如低血压、血管痉挛等）同样会引起脑卒中。

3．脑卒中高危人群的筛查

为了防止颈动脉斑块引发脑卒中的发生，建议对以下高危人群用颈动脉超声进行筛查：吸烟、饮酒过量、体质超重、缺乏体力活动等不健康生活方式者；患高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、高同型半胱氨酸血症者；冠心病、肢体动脉硬化疾病、缺血性肠病患者；55岁以上，家族中有心脑血管栓塞史者。由于颈动脉狭窄90%时才会出现明显症状，因此在无症状的高危患者中超声检查颈动脉尤为必要。

特别要提醒的是有一过性脑缺血发作史者，出现单眼失明、飞蚊症、失语、黑矇、晕厥、肢体无力、单肢或偏侧肢体感觉异常或运动障碍等情况，持续10～15分钟，多在6小时内恢复，都是颈动脉狭窄所导致的早期征象，是脑卒中的前奏，千万不要掉以轻心，要立即到医院请医生做出准确判断。

4．颈动脉斑块的干预

颈动脉粥样硬化是全身动脉状况的一面“镜子”，颈动脉粥样斑块的存在与其稳定性不仅与脑卒中的风险有关，也与心脏、肾脏和四肢动脉等血栓性疾病密切相关。因此，一旦颈动脉查到粥样斑块，就不可掉以轻心，必须认真对待。

首先要稳定斑块，以免发生脑血管意外，其次是控制斑块进展甚或逆转斑块的病理状态。当然，最好是将粥样斑块清除，即使不能完全清除，能部分清除也是好的。这看起来似乎有点“神”，但目前许多医学资料表明，通过强化健康的生活方式和长期服用他汀类药物或加抗血小板药物是可以做到的。

已经明确，动脉粥样斑块的形成与不健康的生活方式密切相关。烟草中大量有害物质（尼古丁等），可刺激交感神经，抑制前列环素的生成，致颈动脉硬化及粥样斑块的发生，戒烟5年脑卒中风险就明显下降；高盐饮食使血压升高，血管收缩，血小板聚集，促进动脉硬化斑块的形成；饮食不节制，是导致高胆固醇血症和动脉硬化斑块的重要原因；还有静坐少动也是形成动脉粥样斑块的原因之一。因此，治疗性生活方式干预是遏制斑块形成和斑块进展的主要手段。在此基础上，调整好体重、血压（青中年120/80毫米汞柱左右）、血脂、血糖（糖化血红蛋白≤7.5%）、心率（静息心率60～75次/分）也很重要。

高同型半胱氨酸血症患者服叶酸和维生素B12有利于脑卒中的一级预防。在医生指导下长期（甚至终身）服用他汀类药物，把低密度脂蛋白胆固醇调整到2.07毫摩尔/升或更低些，可稳定甚或逆转斑块。同时，在医生指导下进行抗血栓治疗，可以遏制脑血管堵塞事件。对强化生活方式和药物治疗效果不明显的患者，可考虑颈动脉内膜切除术、血管成形术或支架置入术。

要特别强调的是，治疗性生活方式干预和高危因素的控制是防治颈动脉斑块的基础和前提，否则即使强化他汀类药物治疗，效果也会大打折扣。