第二节 第一方剂：达原饮

温病初期的症状

【原文】

温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。

【译文】

瘟疫病发病的初期，首先出现身体怕冷，而后出现发热的证候，改天，也就是日后只表现为发热而不再有怕冷的证候，刚得疫病的第二三天，病人的脉象不出现浮象、沉象，而是以数为主，全天都发热，但是到了下午的晡时，也就是申时（下午3—5点钟），热势会有所加重，同时伴有头痛、身体的疼痛。在得病两三天的时候，疫邪正在脊柱的前边、胃肠的后边，也就是膜原的部位。虽然有头疼身痛，那是疫邪从膜原向外充溢于体表的经脉形成的现象，不可认为是伤寒病的表证，而用麻黄汤、桂枝汤之类的辛温解表药强行发汗治疗。这时的疫邪不在体表的经脉之中，发汗只是白白地损伤在表的正气，热势也不会减低。也不可用下法，因为这时疫邪也不在体内的肠胃，使用下法只会白伤胃气，由于误下伤了人体的阴液，病者的口渴就会更重。应当使用达原饮治疗。

达原饮——直捣病巢的救命方剂

【原文】

达原饮

槟榔二钱 厚朴一钱 草果仁五分 知母一钱 芍药一钱 黄芩一钱 甘草五分

右用水二盅，煎八分，午后温服。

按：槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄，如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱。

【译文】

“达原饮”的方剂组成

槟榔二钱（6克） 厚朴一钱（3克） 草果仁五分（1.5克） 知母一钱（3克） 芍药一钱（3克）

黄芩一钱（3克） 甘草五分（1.5克）

上面的药物用水二盅（300毫升），煎取八分（100毫升），午后趁温热服下。

吴又可按：槟榔能够消食磨积，驱除伏在体内的疫邪，又能疏散和有利于气机的运行，驱除岭南的山岚瘴气；厚朴能够破解戾气的结聚；草果的辛味浓烈，药气力大，能去除伏邪在膜原的结聚。三种药物协同作用，直接到达疫邪聚集的巢穴膜原使邪气溃散，迅速离开膜原，所以这个方剂叫“达原饮”。由于热邪伤津耗液，所以加知母滋养阴液；疫热之邪伤耗人体的营血；所以加白芍养阴液营血；黄芩可以清解燥热的余邪；甘草有补虚和中、调和诸药的作用。因为后边的四味药物，只是调整、和中的药味，就像渴了给他水喝，不是拔除病根、祛除病邪的药物。所有的瘟疫之邪，充斥于各个经脉的时候，应当根据邪气所在的经脉，选用相应的药物，用来帮助升散、疏泄邪气。比如两胁疼涌、耳朵听力下降或耳聋、寒热往来、呕吐口苦，这些证候是疫邪充斥于少阳经的表现，用达原饮加柴胡一钱（3克）；如果有腰痛、背痛、项后疼痛，这是疫邪充斥于太阳经的表现，应当用达原饮加羌活一钱（3克）；如果见到眼痛、眼眶痛、鼻子干燥、不能入眠，这是疫邪充斥于阳明经的表现，应当在达原饮的基础上，加干葛根一钱（3克）。

用加减法对症下药

【原文】

证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分，务在临时斟酌，所定分两，大略而已，不可执滞。间有感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂自解；稍重者，必从汗解。如不能汗，乃邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，不可强汗。病家见加发散之药，便欲求汗，误用衣被壅遏，或将汤火熨蒸，甚非法也。然表里隔绝，此时无游溢之邪在经，三阳加法不必用，宜照本方可也。

【译文】

疫证的病情变化，有的快，有的慢；有的病情轻，有的病情重。使用药物有的多，有的少；有的急，有的缓。一定要在临证的时候仔细考虑，现在书写的用量，只是方剂大概的参考值，不能拘泥于此。其中有的病人感受的疫邪比较轻浅，舌上的白苔也比较薄，热势也不重，脉搏也不数，如果病邪不向里传变，一般一两剂药就能解除。病情稍重的患者，一定会通过汗出，才能痊愈。如果不能汗出，这是疫邪结聚在膜原，使人体表里互相隔绝，在表的正气不能向内输送，在里的正气也不能向外传达，这时不能强行发汗。病人及其家人见到方剂中加用了发散邪气的药物，就想着使病人汗出，错误地用衣服被子将病人捂起来，或者用热汤薰蒸病人，实在是错误的做法。但是，邪气在半表半里的膜原，人体的内外气机被阻隔而互不相通，这时没有浮越的邪气充斥在体表的经脉，前边提到的邪在太阳、少阳、阳明经的加用药物的方法，此时不必使用，按照达原饮的基本方剂使用就可以了。

温病病重的信号

【原文】

感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃，此三消饮证。若脉长洪而数，大汗多渴，此邪气适离膜原者，欲表未表，此白虎汤证。如舌上纯黄色，兼之里证，为邪已入胃，此又承气汤证也。有两三日即溃而离膜原者，有半月十数日不传者，有初得之四五日，淹淹摄摄，五六日后陡然势张者。凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。设遇他病久亏，适又染微能感不能化，安望其传？不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起。时师误认怯证，日进参芪，愈壅愈固，不死不休也。

【译文】

感受疫邪深重的病人，舌的舌苔很厚，就像堆积的面粉一样，而且布满整个舌面，没有空隙，服汤药之后其邪不能通过汗出而解散，却向体内深陷入里，舌头根部的舌苔先发黄，逐渐黄到中间的地方，这是疫邪逐渐进入胃腑的现象，也就是消内消外、消不内不外的三消饮的证候。

假如病人的脉搏如洪水那样来得很盛，脉动的部位长而且跳得快，大汗淋漓，口渴多饮，这是邪气刚刚离开膜原，向体表浮越又没有完全到达体表的现象，这就是清泻热邪的白虎汤的证候。如果病人的舌苔是纯黄色的，并且兼有只热不寒的里证，是疫邪进入胃腑的象征，这就是承气汤的证候。有的病人得病两三天，就表现出疫邪从膜原溃散的现象；有的病人得病半月或者十几天，却不传变，邪气仍然在膜原；有的病人得病四五日，缠缠绵绵不轻不重，五六日之后突然热势上涨。凡是病人元气强盛的，疫毒就容易传出膜原，发生变化；病人元气衰弱的，疫毒就在膜原不容易传出，不容易发生传变。假如正赶上患有其他的疾病，或者久病体虚，恰巧碰上的疫邪也不重，仅仅引起他发病而不能向外转化，怎么能见到病情的传变呢？不传变疫邪就不会离开，疫邪不离开膜原疾病就不会痊愈。病情迁延多日，越向里发展疫邪隐伏得越深，往往造成不良后果。当时的医生误认为病人是虚证，每一天都服用人参、黄芪一类的补益药，而不驱除邪气，只能是越用补药，气机愈加滞塞；以至病人因为用补益之药，已经接近死亡了，仍然不中断进补。

【评介】

本节论述瘟疫病初期的证候和基本治疗方法。病人虽然在得病的初期，有恶寒、头痛、身痛、发热，甚至有日晡潮热，与仲景所说的伤寒表证的证候十分相似，吴又可认为这是疫邪伏于膜原，欲出于表的现象，不能用辛温解表的麻黄汤、桂枝汤治疗，否则易伤营卫之气；因为疫邪也不在里，下之只会损伤胃气，不能祛除病邪。只有运用达原饮，才能使深伏于膜原的邪气溃散，离开膜原。

达原饮是吴又可推出的具有独创精神的代表方剂，其中以槟榔、厚朴、草果为君，破结气、除疫邪，效专力宏；得黄苓、知母、芍药、甘草相助，清热解毒、养阴和中，使方剂行气破积而不温燥，驱邪外出而不伤阴。李砚庄云：“盖疫本热邪，犹贼，膜原犹窝，槟榔草果犹捕快乎，厚朴犹刑具，知苓犹牵出，若硝黄则驱之走矣，白芍甘草，一谨守门户，一调停众人，此又可先生立方之妙。惟龚君洞悉渊微，故以方济人，即以言阐理，其言如布帛粟菽，允堪辅翼前贤。”

龚绍林云：“古来方书汗牛充栋，莫不各有治疫之方。惟感疫而头腰项痛，胸膈不紧者，遵用九味羌活汤则效。又有感疫，日重夜轻者，遵用人参败毒散可愈。此外有效，皆因错认病原也。凡疫不拘大小男女，胸膈紧闷，日轻夜重者，十有八九，惟此达原饮方。真千古治疫妙剂，医者渡人宝筏也。照症加减，无不获效。但气虚之人，头晕不举，其脉必右寸无力，或两寸皆空，宜加党参以扶正气。又有血虚之人，足膝冰冷，其脉左尺无力，宜加熟地以补其血。务要细心按脉，体认的确，不可忘拟加入，以致误人性命。”

孔毓礼曰：“此非先圣之方，乃时贤所创。其意在气行则邪行，故用三味破气之品。以槟榔有逐瘴之功，故君之。然邪在元气传化，设遇老弱之人，而概投此方，岂非寇至而自决垣墙耶？非有大力者，以主持之，有可用也。知苓芍药，乃寒凉之品，设证不见烦热燥渴，脉不见滑数，亦可遽用耶？疫病非不可发散，如柴葛解肌、柴胡升麻、人参败毒，凡见三阳表证，皆可选用。得汗不解者，再和其里，倘数剂不汗，不可强责其汗，和之、清之、下之，而汗自出。若夫达原饮，惟上膈痞满者宜之，胸膈空旷，未可漫施也。脾开窍于口，肺开窍于鼻，然肺属清肃之脏，秽浊之邪不易干。胃为水谷之海，藏垢纳污，况阳明脉络起于鼻之交额中，疫邪自口鼻入，必先犯胃。是以疫病下夺而愈者多也。”

龚绍林不同意孔毓礼的观点，他说：“瘟疫之脉，本邪气内郁，非用此破气之药，断不能逐。吴先生实发前人所未发，而为医家之功臣也。孔氏何以谓非先圣之方而妄谈之？‘感疫之人，从未有不寒热燥渴者，亦未有不见滑数者’，即此二语，可见孔氏于瘟疫脉症，尚未体认的确。”龚绍林对吴又可的贡献认识可谓深刻，而孔氏能够从历代有效的治疗方药中，汲取有益的营养而不拘泥于吴又可的一家之说，也不无可取之处。

达原饮证最有特征性的证候，是传染性疾病过程中，尤其是疾病的开始阶段，见到寒热往来，或是日晡潮热，舌苔白如积粉，恶心呕吐，腹胀痞满。它的突出功效被历代医家所称颂和采用，至今仍然有显著的临床疗效，新中国成立后曾经用达原饮加减，治疗多种传染性、感染性疾病，比如流行性乙型脑炎、麻疹肺炎、流行性出血热，以及在非典型肺炎的中医治疗中，它仍然发挥了很重要的作用。

吴又可提出的随证加减方法，符合中医传统的辨证论治精神，也反映出疫邪为病的多样性，切不可执方疗病不知变通。疫邪为病虽然有许多不同的特点，但它们也有共同的演变规律，都可以有偏于表或者偏于里的证候，可以用白虎汤、承气汤分别治疗。

吴又可同时指出了患者的正气强弱，在疾病的发展和转归方面的重要作用。但是疫病过程中，首先侧重的是驱邪气，而不是补虚扶正，中医认为人体的正气不可能在很短的时间内“补起来”，如果只用参芪“呆补”而不注重驱邪，就有可能像吴又可所说的造成不良的后果。