第十章 护理工作质量标准

一、护士长工作质量标准

（1）护士长具有专科护理学术带头人的水平。

（2）准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

（3）科室规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。

（4）各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

（5）进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

（6）教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续教育率100%。

（7）护理各项质量指标达标率≥90%，患者满意率不低于90%。

（8）完成医院或护理部要求的其他有关工作。

二、护理人员服务质量标准

（1）护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

（2）认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障患者安全。

（3）护理人员在服务过程中应热情、礼貌、细致、周到，并协助患者解决身心方面的问题。

（4）服务对象对护理人员服务态度满意率≥90%。

三、基础护理质量标准

（1）新入院的患者，由当班护士负责宣教并协助患者做好个人卫生。

（2）按护理级别要求，定时巡视患者，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时准确记录。

（3）患者床单位整洁，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；患者衣裤整洁，穿着舒适。

（4）分级护理落实好，按要求定时做好患者的护理（含晨晚间护理）。做到六洁（口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门清洁）；三短（头发、胡须、指（趾）甲短）；四无（无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症）；四及时（巡视病房、观察患者、报告医师、处置抢救及时）；一保持（各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则）。

（5）患者卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

（6）责任护士九知道：床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

（7）基础护理合格率≥100%。

四、特级护理质量标准

（1）24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

（2）备好急救药品及器材，随时准备抢救。

（3）按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

（4）正确执行医嘱。

（5）加强基础护理，严防并发症，确保患者安全。

（6）特级护理合格率≥90%。

五、一级护理质量标准

（1）按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

（2）正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

（3）按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

（4）落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

（5）掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

（6）一级护理合格率≥90%。

六、整体护理质量标准

（1）组织分工严密，护士分管的患者责任到人，有质量标准、专科疾病护理常规及健康教育指导。

（2）患者入院后及时做入院介绍。

（3）护士按护理程序对患者实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。

（4）责任护士对所负责的患者做到九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果），分管的患者、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。

（5）护理记录应客观、真实、及时、完整、准确。

（6）患者住院时间，护士要根据医疗、护理及患者的需要开展健康教育，出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。

七、健康教育管理标准

（1）护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿患者从入院到出院全过程。

（2）按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

（3）各科室有常见病健康教育处方或手册。

（4）定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

（5）健康教育质量达标率≥95%。

八、人性化服务标准

（1）医疗护理质量最优化。要有优良的诊断、护理、医技检查和后勤保障效果。

（2）患者利益最大化。最短的疗程、最少的痛苦、最小的损伤和最好的疗效。

（3）医源性损伤、院内感染和医疗事故发生率最低化。

（4）检查、治疗、用药、收费合理化。坚持因病施查、因病施验、因病施药。

（5）服务流程简便化。

（6）言语举止、仪表仪容礼仪化。在医疗服务中努力使用四性语言，即礼貌性语言、解释性语言、安慰性语言和保护性语言；杜绝使用“四失语言”，即失礼语言、失口语言、失职语言和失态语言。

（7）关爱患者细微化。从细处着眼，从细处着手，细致入微、关爱备至。

（8）保护患者隐私规范化。保护患者的合法权益，尊重患者、家属的人格和尊严。

（9）与患者沟通亲情化。

（10）接诊环境温馨化。努力营造“安静、舒适、文明、温馨”的诊疗环境。

九、消毒隔离质量标准

（一）一般标准

（1）护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

（2）无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

（3）存放无菌物品（含无菌液）的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

（4）熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液要注明开启日期及时间，超过2小时后不得使用，启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

（5）实行一人一针一管一消毒。

（6）氧气湿化瓶（含瓶内水及连接管）、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

（二）治疗室、检查室、换药室

（1）有统一的管理规定。

（2）室内清洁整齐，有专用的清洁用具。

（3）物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

（4）定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。

（三）病床单位

（1）病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

（2）病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

（3）患者离院，床单位必须终末消毒处理。

（四）污物处理

（1）污被服定点放置，不乱丢乱放。

（2）使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

（3）凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。

（五）便器

便器无污垢，一人一套。

（六）常规物品灭菌合格率100%。

十、门诊工作质量标准

（1）工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对患者态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。

（2）门诊各项制度健全，并严格执行。

（3）经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。

（4）门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使患者不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。

（5）预检分诊工作正确熟练，做到传染患者不漏检，对疑似传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。

（6）做好开诊前的准备工作，建立病历，填写眉栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊患者尽量做到连续门诊。

（7）组织好患者的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊患者的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。

十一、急诊科工作质量标准

（1）有救死扶伤的精神，严格的时间观念。

（2）有严格的岗位责任制。

（3）有严格的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护理技术及抢救技术（气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除颤、洗胃等）。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90%以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。

（4）急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责；四定；即定位放置、定数量、定品种、定消毒时间。

（5）对留观患者的病情观察做到四及时；巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。

（6）急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。

（7）急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

十二、注射室工作质量标准

（1）各项规章制度健全，有注射室工作制度。

（2）工作人员着装符合要求。

（3）室内清洁、整齐。

（4）严格执行消毒隔离制度。

（5）青霉素注射液应现配现用。

（6）熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全。

（7）热情接待患者，和蔼可亲，工作认真细致。

十三、母婴同室质量标准

（1）严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程。

（2）组织分工严密，各级人员职责明确。

（3）无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为100%。奶具做到一婴一瓶，一用一消毒；定期对工作人员的手、咽部做细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手不得检出沙门氏菌。

（4）观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时；报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。

（5）急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100%。

（6）婴儿记录、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。

（7）环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，定期清扫、监测，有登记。

（8）正常分娩的婴儿，母乳喂养率≥90%。

（9）产房、母婴同室质量达标率≥90%。

十四、分娩室质量标准

（1）各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。

（2）分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜（无血腥味），每日小扫除，每周一次大扫除。

（3）工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长指甲。

（4）对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥90%。

（5）按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。

（6）严格执行消毒隔离制度，定期消毒各器械包。

（7）分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。

（8）有隔离分娩室，用物单独处理。

（9）急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接登记本。

（10）质量标准达到≥90%。

十五、新生儿室质量标准

（1）严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。

（2）工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。

（3）新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。

（4）落实基础护理，无红臀，无烫伤等。

（5）奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。

（6）婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。

（7）床单位清洁整齐，新生儿手腕条与床头卡相符无误。

（8）执行消毒隔离制度，定期作监测并记录。出院婴儿床单位终末处理。

十六、监护病房工作质量标准

（1）建立健全规章制度，并落实在实际工作中。

（2）监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有2～3年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。

（3）严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。

（4）室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒。

（5）落实分级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。

（6）抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。

（7）熟练掌握监护仪器（含专科）的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，急救药品器材管理符合要求。

（8）监护病房质量达标率≥90%。

十七、病房护理工作标准

（1）患者身心均处最佳康复状态，护患关系融洽，对护理工作满意率达90%以上。

（2）尊重患者和陪护人员，尊重患者的人格尊严，保护患者隐私，服务周到，解释耐心，患者满意。

（3）护理病历填写认真，护理计划科学合理，护理措施及健康宣教针对性强且有效。

（4）熟悉疾病护理常规及护理计划，掌握患者心理变化，及时有效实施全身心的护理。

（5）基础护理到位，床单位整洁，患者皮肤清洁，无血、尿、便迹，无胶布痕迹；卧位舒适安全，皮肤无压痕、无水泡，五官清洁，无长须，无口臭。

（6）各类导管清洁通畅，固定良好，输血、输液滴速适宜，观察及时，无渗液、漏液及流空现象。

十八、抢救室工作标准

（1）着装整洁，工作严谨，思维敏捷，动作迅速，处置得当，认真、细致、主动。

（2）查对严格，操作正规熟练，配合医师抢救熟练、准确到位。

（3）各类抢救器材完好备用，急救药品齐全，并做到“四定一专”（定位、定数、定品种、定期检查，专人负责）。

（4）抢救记录及时、准确、完整，书写正规，无涂改及丢失。

（5）急诊出诊10分钟内能启动，抢救物品携带齐全，配合抢救及时准确，医师及患者家属满意率达90%以上。

（6）重危患者卧位舒适，床铺平整，床周抢救设备放置恰当，口腔、皮肤清洁，各种分泌物、排泄物处理及时。

（7）患者的各类诊疗导管固定流畅，定时更换消毒，输液输血无渗漏、无流空，滴速适宜，添加药物记录及时、准确。

（8）保持抢救室的整洁、有序，无关人员疏导及时有效，应急接收新患者物品准备完好。

（9）抢救思路清晰，职责分工明确，病情观察及时，护理处置到位。

（10）抢救完毕善后处理快捷全面，药品等检查补充及时归位，抢救场所整洁，特殊病种清理消毒及时。

十九、手术室护理工作标准

（1）组织分工严密，人员职责明确，规章制度健全，质量监控落实。

（2）着装符合要求，工作态度严谨，服务主动热情，科室及患者满意率达90%以上。

（3）手术间布局合理，陈设规范，手术器械、敷料消毒及完好率达100%，抢救器械及急救药品完好率100%。

（4）患者体位准确、舒适，固定牢靠，无压伤及神经损伤。

（5）输液、输血滴速适宜，无渗、漏液及流空现象，观察病情及时，护理处置得当。

（6）标本保留放置符合要求，送检及时，无丢失，无差错。

（7）各类记录及时准确，书写正规，无涂改，无漏项，无墨迹，签名清晰。

（8）保持手术间的洁净度，消毒灭菌合格率100%。

（9）各类物品、器械放置定位，定期检查清点，无丢失、无损坏。

二十、供应室工作标准

（1）组织分工严密，人员职责明确。

（2）工作场所清洁、整齐、安静；物品放置有序，标记醒目，无杂物堆放。

（3）人员着装整洁，工作严谨认真，服务热情，下收下送及时，使用科室满意率达90%以上。

（4）工作间布局合理，流程符合要求，无菌区、清洁区、污染区物品无交叉逆向传递。

（5）消毒灭菌合格率达100%。

（6）高压灭菌锅定期检测记录，有检测灭菌制度及灭菌效果登记，确保安全。

（7）备用器械无锈蚀、无损坏，刀、剪等保持锐利及开合自如，布类物品无破损、无污迹、无碎屑，尺寸符合要求。

（8）常水及蒸馏水定期测定，消毒锅内无菌包的消毒指示卡完整有效，并有登记。

（9）账目齐全，账物相符，库存物品无积压、无丢失、无损坏。

（10）一次性物品使用前抽样检测数量及效果。

二十一、产房工作标准

（1）交接班应做到产妇、产程及一般情况清楚；急救药品、器械备用完好状况清楚；各类登记，记录交接清楚。

（2）穿戴整洁、态度热情，工作严谨，解释耐心，产妇及家属满意率达90%以上。

（3）岗位职责及规章制度执行严格认真，各项记录清晰及时，配合接产熟练准确。

（4）抢救药品、器械齐备，性能良好，合格率达100%；熟知急救药品的剂量及毒副作用，作好新生儿护理及标记；严格查对制度，安全无差错。

（5）产房清洁安静、空气新鲜，温度24～26℃，相对湿度55%～65%。

（6）产房空气消毒符合要求，无菌物品定期消毒并在有效期内。无长指甲，工作服保持清洁，及时更换。

（7）有传染病或可疑感染的产妇用过的物品，除使用一次性物品外，其他相关物品均应先消毒，再送供应室清洗消毒。产房应以消毒液彻底消毒。

（8）指导母乳喂养有效，新生儿护理及有关标记到位、完整、准确。

（9）各类物资使用保管良好，无丢失、无损坏、无故障，定点放置，专人负责，定期检查、维修。

二十二、主班工作标准

（1）处理医嘱认真及时，准确无误。

（2）入院、出院、转科、转院患者的接待处理及时、交接清楚。

（3）药物领取及时，发放到位。

（4）合理收费，无多收、漏收及重复收费，患者对费用有疑问时能耐心、合理解释。

（5）做好微机保养工作，保持办公室清洁整齐。

（6）认真执行交接班制度，交接清楚。

（7）各类物品供应及时充足。

（8）院感工作符合要求。

二十三、责任护士工作标准

（1）病室环境整洁、安静，各种基础护理符合护理要求。

（2）全面了解所管辖患者情况，重点掌握Ⅰ级护理急危重患者病情、特殊治疗，熟悉主要用药、化验结果，为患者制定护理计划。

（3）了解辖区内患者的心理状况，及时做好心理护理。了解新患者病情；要求新入院患者了解病房环境、主管医生、护士长、科主任、责任护士、饮食、探视制度，知晓使用腕带的目的、基础护理服务项目。

（4）要求患者住院期间对护士服务基本满意，出现患者投诉要及时解决并上报护士长。

（5）出院宣教到位。患者知晓出院注意事项及预防保健知识。

（6）护理记录单符合要求，护理措施恰当。

（7）认真指导低年资护士工作，做好传帮带的作用。

（8）保证本组管辖区域环境整洁，物品摆放有序，不丢失，发现损坏及时报修。

二十四、治疗班工作标准

（一）严格交接班标准

治疗室、换药室、检查室的物品、器械，常备药品的种类、数量交接清楚，登记并签名。

（二）严格执行“三查七对一注意”制度

（1）认真、及时、正确地执行医嘱，做好“三查七对一注意”。

（2）长期医嘱按时执行，临时医嘱要在15分钟内执行。

（3）治疗前严格核对药品，治疗中观察药物反应，治疗后观察药物疗效。

（三）严格无菌技术

（1）各种技术操作做到规范、准确、熟练。

（2）做各种治疗时要穿工作服、戴工作帽及口罩，严格操作前洗手或消毒液擦手。

（3）每次配药前洗手，各种过敏试验及药品应现做现配，以保证试验的准确性及药物疗效，防止发生过敏反应、输液反应或其他不良反应。

（四）熟悉药物配伍禁忌，做好药品安全管理

（1）知晓本科常用药物的信息，熟悉常用药物配伍禁忌。

（2）使用抗生素要注意合理性和安全性，药物过敏有记录。

（3）严格执行用药后的观察制度及程序，向患者交代用药后注意事项。

（4）各类药品按品种、性能及用药途径分类存放。

（5）药品标记明显，瓶签清楚，瓶子清洁。

（五）常用物品备用齐全

（1）各种物品备用齐全，放置规范。

（2）无菌物品分类存放，定期检查，更换。

（3）定时清点各类物品，标准数量及质量。

（六）严格执行消毒制度，按时消毒各类物品。

二十五、守班工作标准

（1）严格执行床头交接班制度，病情、治疗、护理交代清楚。

（2）执行医嘱认真及时，严格三查七对，做到准确无误。

（3）主动按时巡视病房，及时更换液体，液体现配现用。

（4）保持病区安静，保证患者午休

二十六、中班工作标准

（1）服务态度符合要求，对待患者态度和蔼，语言亲切，解释耐心。

（2）工作态度严谨，熟悉本班工作职责及工作标准。

（3）严格执行查对制度，无差错事故发生。

（4）做好各项特殊检查及手术前的准备工作，交代解释清楚，与患者沟通到位。

（5）指导患者遵守医院作息制度，按时关灯。

（6）严格执行陪护及陪床制度。

（7）严格执行分级护理要求，按时巡视患者，做到“三无”（无坠床、无烫伤、无压疮），四及时（巡视病房及时、观察病情及时、报告医生及时、处置抢救及时）, “三坚持”（坚持书面、床头，坚持限、剧、毒、麻药品，坚持药品及器械交接班）。

（8）观察患者睡眠及病情变化。

（9）做好病区安全管理，保证病区安全。

二十七、夜班工作标准

（1）熟悉本班岗位职责及工作标准，各项处置及时、准确，工作态度严肃认真。

（2）严格执行查对制度，做到无差错、事故。

（3）各项特殊检查及手术前准备工作交代清楚，准备齐全。

（4）协助责任护士做好病房的晨间护理。

（5）严格按等级护理要求巡视病房。

（6）观察患者的睡眠及病情变化，保证病区安全。

（7）指导卫生员做好病区的环境卫生，保持病区整洁有序。

二十八、护士工作站工作标准

（1）上机人员认真履行职责，熟练掌握操作程序，录入和信息处理及时、快速、准确、安全。

（2）计算机设备定位放置，保证设备安全。有专人负责进行检查、维护，发现问题及时联系处理。

（3）个人口令密码要严格保密，无遗失或他人盗用，人员调离科室时，护士长应将用户名及口令密码及时上交网络管理室，无责任事故发生。

（4）各班护士检查、校对、确认、查对、执行医嘱严格及时，对有疑问医嘱，及时通知医师，无擅自在护士站修改现象。

（5）实行办公室护士或当班护士负责制，各类数据录入无遗漏。

（6）网络各终端计算机时间管理统一，医嘱提取、记录准确无误。

（7）确保无自带存储设备使用，无私自联网与其他网络连接。