第2讲
认知治疗基本原理
从三个水平的认知来理解精神障碍
自动想法
◎面对的事件不同，自动想法就可能不同
阿伦·贝克提出，人的认知实际上分三个水平，第一个水平的认知是最表层的，叫作自动想法。
自动想法是个体对特定的情境或者事件的评价，它直接决定着我们每天的体验。自动想法在我们的意识表层里，并非是经过事实检验、逻辑推理得出的，我们只要稍微付出一点意识上的努力就能觉察到自动想法。
了解来访者自动想法的经典方法是治疗师描述一个情境，询问来访者，他的头脑里有什么想法。比如治疗师可能会问来访者：“当老师批评你的时候，你的头脑里有什么想法？”“当你心跳得很快时，你会担心什么？有没有想过最坏的结果是什么？”通过来访者的回答，治疗师就可以了解来访者为什么会有抑郁、焦虑等情绪。比如我们问一个常感到心慌的来访者：“当你感到心慌的时候，你头脑里有什么样的想法？”他可能会告诉你：“我觉得我肯定心脏病发作了。”这就是引发他焦虑的自动想法。
我们每天有大量的自动想法，赋予每件事意义，它们都直接决定我们开心还是不开心，焦虑还是放松。
面对的事件稍有不同，我们就可能产生不同的自动想法，进而产生不同的情绪。
有一个人每天乘地铁上下班。
某天早上，乘地铁的人太多，他由于没挤上刚进站的一班地铁，担心下一班地铁上的人会更多，非常焦虑。
第二天早上，他又没有挤上眼前的地铁时，不仅焦虑，还很愤怒。因为他当天要主持一场很重要的会议，迟到的影响不像前一天那么轻微。
由于给“挤不上地铁”这个事件赋予的意义发生了变化，他产生的情绪也发生了变化。
◎不同的人面对同样的事件可能有不同的自动想法
为什么被喜欢的女孩拒绝后，一个男孩只是有一些沮丧，另一个男孩则非常低落？
如果大家了解归因理论的话，就能看出，他们的归因方式是不一样的。第一个男孩既会外归因，又会内归因。他认为女孩有她自己的原因，而且时机不成熟，自己又缺少一些沟通技巧。而另一个男孩看待这个问题只运用了内归因，认为女孩拒绝他，完全是他的原因，还认为“大概没有女孩会喜欢我”。其实运用内归因或外归因，还是同时用两种归因方式本身并不是问题，问题在于我们运用的归因方式能不能够更好地反映现实，是不是非常僵硬、极端、偏离现实的。
在学生时期，我们也许会有考试成绩不理想的时候。你可以问一下自己：“我以前是怎么解释自己没考好的？”可能有人说“我没复习好”，或者“我太粗心了”，有人会说“题目太难了”或者“老师故意和我过不去，给了我很低的分数”，甚至有人会说“我太笨了，我就是不如别人”。这些想法或相对灵活、全面，或相对刻板、极端，会引发不同的情绪。
◎了解负性自动想法
了解了什么是自动想法，我们就更容易理解什么是负性自动想法。
我们可以用电脑处理信息的过程类比头脑处理信息的过程。
向电脑中输入信息时，我们可以用键盘输入、语音输入、扫描输入等方式，有选择地输入信息。信息通过视觉、听觉等感官通道输入大脑时，也是经过我们选择的，会反映出我们关注什么。我们在第1讲中提到过“体验到情绪痛苦时，我们接收的信息可能会被歪曲”。人一旦有抑郁、焦虑、恐惧等情绪，就可能选择性地关注危险信息。很多焦虑的人习惯通过上网查资料了解自己。但是，有研究表明，他们的焦虑往往会让他们对号入座，选择性地注意令他们感到更加焦虑的信息，也就是说，从信息输入这一步开始，错误就出现了。比如患有躯体症状障碍（详见第10讲）或者惊恐障碍的来访者会让比较消极的信息进入大脑，他们很容易觉得自己身体不舒服。
我们对信息赋意的过程就相当于电脑对信息编码的过程。编码过程会对信息的内容产生影响，编码错误就可能会导致内容错误。绝对化的思考模式就类似于有问题的编码过程，会使信息赋意的过程出现问题，导致负性自动想法出现。比如有的人焦虑的时候，思考模式就可能变得比较消极，发现自己有点胸闷，就马上赋予这个症状一个消极意义，也就是产生一个负性自动想法——我的心脏有问题。认知行为治疗非常关注这些负性自动想法，它们未必是不符合逻辑或不符合事实的，但基本都和抑郁、焦虑、羞耻、愤怒、恐惧等痛苦情绪联系在一起。
中间信念和核心信念
自动想法受信念的影响，信念还可以分为中间信念和核心信念，他们分别是第二个水平的认知和第三个水平的认知。
◎核心信念：个体对自我、他人以及世界的概括性的基本看法
核心信念是深层次、稳定的信念，是人对自我、他人以及世界的概括性的基本看法，包括接纳、能力、控制等主题，与我们的安全感有关。我们的大部分中间信念都受这几个主题的核心信念影响。
阿伦·贝克的女儿叫作朱迪丝·S.贝克，是一位著名认知治疗师。她写过一本经典著作《认知疗法：基础和应用》，其中提到人关于自我的消极核心信念，主要涉及两方面：一是“我是否可爱”，也就是“我是否有价值”；二是“我有没有能力”。
在认知行为治疗中，信念是一种机制。理解核心信念对我们理解心理障碍发生机制很重要。核心信念不是我们与生俱来的，它反映的往往是从我们小时候起，我们的照料者或者生活的环境给我们带来的影响。
从我们出生时起，我们的主要照料者就开始对我们的核心信念产生影响。我们会认同照料者对我们的看法和态度。如果大家对依恋理论有所了解，就会比较容易理解这部分理论。不同的学者会用不同的语言解释相同的现象，但他们的理论在很多方面是相通的，所以希望大家不要把认知行为治疗、精神分析取向的治疗等对立起来。比如约翰·鲍比的依恋理论中的内部工作模型，在我看来，就包含有关自我、他人、世界的核心信念。这些核心信念，其实也与精神分析的内在客体关系密切相关。
正如精神分析学家所说：“婴儿仰望他的母亲，在母亲眼中看见他自己。”越小的孩子，就越容易认同父母对孩子的看法和态度，因为很小的孩子还没有理解一个人的内心世界的能力。如果一个孩子总是被父母贬低、责骂，他就会从父母眼睛里看到一个不可爱的孩子。一些人有“我没用”“我不可爱”等核心信念，就是因为认同了父母对自己的看法，父母即使不用言语表明态度，孩子也能感受到父母的一些想法。
在依恋理论中有两种不完全依恋：一种是回避型依恋，一种是矛盾型依恋。
从婴儿时期开始，孩子就会释放出很多想要依恋、希望被理解的信号，如果孩子得到的回应是拒绝或者惩罚，那么孩子就可能放弃发展亲密的依恋关系，成人时发展轻视型依恋模式。他们轻视情感、关系，喜欢独立、自主，注重学业和事业的发展，在意“我有没有能力”。
在另一些孩子的内心，他们的照料者既是保护者又是加害者，有的时候表现得很爱孩子，有的时候又让孩子感受到很大的压力。这令这些孩子的内心矛盾，可能在成人时发展先占型依恋，过分关注自己是不是被关心、爱护、肯定、接纳，希望能在关系里得到情感的满足，关心“我是否可爱，别人是否喜欢我”。
一些有关自我、他人、世界的核心信念很可能在与他人的互动中同时产生。一个孩子小的时候一会儿被送到这家寄养，一会儿被送到那家寄养，就可能发展出“我是不值得爱的”“这个世界是不可预测的”等核心信念；一个孩子从小就被抛弃，甚至遭受言语虐待、情感虐待、性虐待，很可能会同时发展出“我没有价值”“没有人真的爱我”“我很可能会随时失去任何东西”“这个世界是很危险的”等核心信念。“没有人会喜欢我”的信念，既是对自己的概括，也是对他人的概括。
功能失调性核心信念，也就是消极的、负面的核心信念，比如“我不可爱”“我没有价值”“没有人喜欢我”，会导致大量痛苦情绪的产生。比如，一个人有关自我的核心信念是“我没能力”，就很可能同时认为“别人都是很苛刻的，常常对我很严厉，有很多要求，他们都看不起我”；一个孩子有关自我的核心观念是“我不可爱”，就可能同时认为“没有人会真的爱我”。
◎中间信念：个体的行为指导原则
很多孩子的早年经历很糟糕，所以他们承载了很多消极的核心信念，进而产生消极的中间信念，经常有消极的情感，比如悲伤、羞耻、委屈、愤怒等。
如果他们感受不到父母对自己的爱是无条件的，但是发现自己比较聪明，只要在学校里表现得好，很努力，学习成绩好，家长、老师、同学就喜欢自己，承受的贬低、辱骂会减少，他们就可能发展出“只有我的学习成绩好，我才是可爱的”等信念。这样的信念就是他们的中间信念。
中间信念在核心信念的基础上发展出来，这个词比较抽象，而“生活规则（行为规则）”很容易被来访者接受，所以我常用这个词来帮助来访者理解什么是中间信念。其实生活规则就是一种中间信念，是一些个体的行为指导原则。生活规则反映的是价值判断或态度，某种程度上和社会文化密切相关。它们往往影响着我们如何行动，如何进行人际互动，也影响着我们产生什么样的自动想法。
中间信念的作用是进一步建立和发展自我感，维护我们的自尊。
比如有些人可能总是在帮助别人，即使他们感觉到很疲劳，压力很大，常常发脾气，也很少拒绝别人。仔细了解他们，你就可能会发现，他们总是照顾别人的感受，满足别人的需要，忽略自己的感受和需要。这背后其实就隐藏着他们的生活规则，也就是中间信念——“我只有让所有人满意，才能证明我是一个可爱的人或者一个有价值的人”。
很多人都对自己头脑中存在的中间信念没有清晰的认识。精神障碍患者的中间信念往往是刻板、僵硬、局限的。比如一个人在工作上出现一点失误，就变得非常焦虑，很可能是因为他内心有“我不是最优秀的，就证明我没有能力”的信念。
我们的门诊曾经接诊过这样一名学生。
他非常聪明，高中毕业时，以全系第一的成绩被一所国内非常好的大学录取。此外，他还拿到了包括美国常春藤盟校在内的六所大学的录取通知书。但从那时起，他就已经开始有抑郁障碍症状。
他的学习成绩一直很优秀，参加过各种各样的竞赛，拿了很多奖，而且在我的印象里，他当时好像已经掌握了两门外语。然而，在谈话的过程中，他对我说：“徐医生，我的成绩这么好，在很多竞赛中拿奖，你肯定认为考试对我来说是小菜一碟，不是什么大不了的事情。你可能想象不到，不管面临什么考试，对我来说，都如临深渊。”从他的话里，我能体会到，不管他的成绩多么优秀，他的内心都非常不安全。好像在他的印象里，“如果我不能名列前茅，我就什么都不是”。他的优秀并不能真正让他建立起自信，换句话说，他的优秀并不能超越他的自卑。
这样的患者的一些中间信念是很苛刻的。他们只有总是名列前茅才能感觉到自己是有能力的，是可以被别人接纳的，他们的智力、体力需要能一直支撑他们满足自己的要求。然而他们一旦没有达到自己的要求，就可能会觉得自己失去了一切。
智者曾说，有的人通过自己拥有什么来肯定自己，这样的人相对危险，因为这个世界变化得非常快，他拥有的东西可能很容易失去，他就无法肯定自己，而有的人通过了解自己是谁来肯定自己，这样的人会相对稳定。
事实上，那些通过自己拥有什么来肯定自己的人一直回避认识“我是谁”。他们有一个导致精神障碍的高危因素，那就是信念。他们的一些信念往往可以用一些比较绝对的条件句式来表述，比如“只有排第一名，我才是有能力的”“只有让所有人满意，我才是被接纳的”。
这些信念的问题不在于他们要努力，要名列前茅，而在于僵硬、刻板、极端，这会使他们形成同样有僵硬、刻板、缺乏灵活性特征的行为模式，对他人有极端化的要求。
男孩被拒绝后，还会想，下次邀请女孩要不要找一个恰当的时机，或者怎样提高沟通技巧，这就证明他的核心信念是比较健康的。他知道自己不是万能的，但相信自己是有能力的；他知道不是所有人都会喜欢自己，但相信肯定会有人喜欢自己。
而那些认为“只有一个人百分之百地爱我，才能证明我是被爱的”的人就具有“我不可爱”“我没有价值”“没有人会真正爱我”等极端核心信念。在人际关系中，他们很可能让对方的压力很大。比如有的人给恋爱对象发信息后，没有在第一时间得到回复，就可能会马上想到“他是不是不喜欢我了”。
中间信念是和行为模式紧密联系的价值判断，而核心信念不直接和行为模式紧密联系。一个人的核心信念如果是“我没有能力”，他就可能会发展出“我只有永远做到最好或者名列前茅，才能证明我有能力”的中间信念，随之发展出一直要求自己努力，总是在用功学习的行为模式，他们一直处于努力的状态中，让自己的中间信念越来越坚定。但核心信念是“我没有能力”的人不一定就会努力学习，他们也可能发展出“不管我怎么努力，我都不会比别人优秀”的中间信念，不争不抢，或者不用心学习。
帮助来访者改变维持和加重其问题的行为模式就要识别并改变其中间信念。区分清楚中间信念和核心信念，能够帮助我们厘清来访者的认知过程。
◎信念的两个特征
其一，信念不接受意识检查。
就像电脑中有系统默认值一样，信念是被我们默认的，属于潜意识范围。虽然信念只在“后台运作”，我们可能很难察觉到它们的存在，但它们影响甚至决定我们的认知方式和行为方式，影响我们每天的体验。
其二，信念往往很难改变。
信念是在我们早年经历基础上发展起来的，我们会默认它们是有事实依据的。一个人如果认为“只有有人百分之百地爱我，才能证明我是被爱的”，就很可能有过很多被忽略、伤害，甚至虐待的经历。他的信念是与他早年经历相符的。
要改变一个人的信念，就要尝试帮助他获得一些新的体验，至少治疗师要在治疗的过程中给来访者一些新的体验。当然，改变一个人的信念，还需要一个长期的过程。