三、师从万希文教授领悟运用仲景《伤寒》方论治内科疑难杂症

万希文是上海中医药大学附属曙光医院的名老中医，早年拜于江南名医周海文门下，尽得亲传，其勤求古训，精究方术，造诣颇高，在运用仲景《伤寒》经方论治内科疑难杂症和“寒温并用”（《伤寒》方与《温病》方合用）治疗高血压合并热病方面具有独特经验，高教授有幸从师学习，亲聆教诲，深有体会。在2005年冬的一个深夜，高教授正在电脑前处理一例瑞士远程患者时，电脑邮箱中突然收到一封来自上海的邮件，是万希文教授的外孙女季唯一发来的一封感谢信，此时万希文教授已经仙逝，细心的外孙女在悲痛之余整理万老的遗物时，发现万希文教授珍藏了多年，高教授为他整理的验案和发表在《新中医》（1985年）和《浙江中医杂志》（1987年）上的文章，还有高教授与他的来往书信等，季唯一代表万老全家深表感谢，并邀请高教授来沪做客，定尽地主之谊！

附：随诊万希文教授验案心得

今选随诊万希文教授临诊中所遇验案数则，介绍如下，以见一隅，并以此怀念万希文教授。

案一　温心阳，益气阴，治愈病窦

患者王某，女，54岁。1982年5月19日初诊。有高血压及冠心病史多年，外院诊为病态窦房结综合征，阿托品试验阳性，心电图曾提示室性早搏，完全性右支传导阻滞。经阿托品治疗两年余，疗效差，目前服阿托品仍心率缓慢，夜间平静时心率每分钟40次左右，白天活动后心率每分钟50次左右。今做心电图示：窦性心动过缓（心率51次/分），低压趋势。

诊见头昏乏力，气短口干，面色萎黄，舌质红苔薄，脉迟。

辨证：心阳不振，气阴不足，此乃心阴、心阳、心气皆虚之证，心阴虚则心失所养，心阳虚，心气虚则鼓动无力，故见心动过缓之症。

治法：温运心阳，补益气阴。

处方：麻黄附子细辛汤合炙甘草汤加减。炙麻黄、桂枝、白术、茯苓、生地黄、熟地黄各9g，附子5g，细辛3g，炙甘草、黄芪各10g，大枣5个。8剂。

二诊（5月26日）：药后自觉好转，守原方加玄参10g，麦冬9g，7剂。

三诊（6月2日）：已停服阿托品，心率升至56次/分，诸症悉减，舌红苔薄，脉迟。药证既合，毋予更方，守方继服14剂。

后又守方略加出入续服140余剂，至1982年11月17日心率恢复到76次/分，诸症大为改善，舌质红苔薄白，脉细弦。改服建参片等成药以巩固疗效，于1983年2月7日复查示心电图正常，心率保持在每分钟60～76次，随访半年未发。

按语：病窦综合征多系冠心病、心肌炎、心肌病等所致的窦房结起搏传导系统功能障碍或衰竭。初期主要表现为窦性心动过缓，伴各种心律失常，如不及时治疗，可进而发生心、脑、肾等供血不足症状，甚至可发生阿-斯综合征或猝死，因本病目前尚无理想的治疗方法，最后多安装起搏器来维持心脏的功能，但此法往往不被患者接受，本案诊前选服西药不效。万希文教授采用温运心阳，补益气阴之法则获良效，方选《伤寒论》之麻黄附子细辛汤合炙甘草汤加减，既可温心阳，又可补心气、养心阴，仲景之麻黄附子细辛汤本为少阴兼太阳证而设，原文“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。

其证之形成乃素体阳虚，感受风寒而致太、少同病。尤在泾论此证云：“此寒中少阴之经，而复外连太阳之证，以少阴与太阳为表里，其气相通故也，少阴始得本无热，而外连太阳则反热，阳病脉当浮而仍紧，少阴则不浮而沉，故与附子、细辛，温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴经散寒，表里兼治之法也。”

结合现代医学分析，有不少心脏疾患的初期多发于外感表证（如风心病、肺心病、心肌炎、心肌病等）或素有心脏疾患复因外感表证则加重或诱发心脏疾患（如冠心病、高血压、心脏病等），而病窦综合征虽无外感表证可见，但其原发病因也是由冠心病、心肌炎、心肌病所致，故万希文教授取麻黄附子细辛汤治疗该病是有理论根据的，证明了仲景之《伤寒》方不仅仅只治外感时病，六经辨证亦不单对外感而设，对内科杂病同样效验。方中麻黄炙用，意不在解表，而取其鼓动阳气也。现代医学证明，麻黄素有增快心率的作用，附子温肾扶阳，细辛温经散寒，桂枝通阳复脉，四者配合，有较强的温运心阳之力；再配黄芪、白术、茯苓、大枣、炙甘草以补益心气；玄参、麦冬、生地黄、熟地黄以滋养心阴，诸药相伍，恰中病机，故能获效，使极复杂之证渐而向愈。

案二　补阴气，安心神治早搏

患者张某，女，52岁。1982年12月1日初诊。有冠心病、心绞痛及早搏多年，1980年又患病毒性心肌炎。曙光医院心电图提示房性早搏。近来早搏频繁，症见心悸气短，头昏胸闷，神疲腿软，难寐多梦，口干，舌质红苔薄白，脉细而结代（脉率88次/分，律不整）。

诊断：频发房早、连搏、短房速。

辨证：气阴两虚，血脉不和，心神失宁。

治法：益气养阴，和血通脉，宁心安神。

处方：炙甘草汤合生脉散加减。炙甘草、五味子各6g，麦冬10g，太子参、炙黄芪、紫丹参、北沙参、炒酸枣仁各12g，当归9g，淮小麦、大枣各15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，4剂。

二诊（12月13日）：心悸、早搏好转，唯口干、难寐、多梦尚存，再守上方出入。

处方：炙甘草、太子参、麦冬、柏子仁各10g，酸枣仁、苦参片、潼白蒺藜各9g，降香6g，火麻仁12g，夜交藤30g，4剂。

三诊（12月17日）：自觉畏寒，腰膝酸软，舌质淡红苔薄白，脉细偶有结代。守方加紫丹参15g，杜仲12g，5剂。

四诊（12月22日）：早搏消失，心率84次/分，律齐，唯口干难寐，舌红苔白，脉细。守12月13日方加磁石30g（先煎），生地黄、玄参各12g，继服5剂，先后经2次复查心电图均正常，随访至今未发。

按语：西医之早搏与中医之“脉结代”极为相似。《伤寒论》曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”细究其文，言简意赅，文中“伤寒”即病因，“脉结代”是体征，“心动悸”为症状，“炙甘草汤主之”乃治法也，仅仅14字，将本病之病因病机，症治方药，总结得如丝如微，深刻明细，可见医圣仲景对中医理论造诣之精深，其临床实践经验之丰富。本案之脉证与炙甘草汤脉证大致相符，所不同的是炙甘草汤证为阴阳两虚，本案则为气阴两虚。正如病案所论，前有病毒性心肌炎，所见“伤寒”之太阳表证则恰为病因，继而由表及里，由太阳传入少阴，久之形成气阴两虚之证，心阴虚则心失所养，心气虚则无力鼓动，故见“脉结代，心动悸”。而取炙甘草汤合生脉散加减主之，方中以炙甘草为主药，配黄芪、大枣以补益心气；配生脉散、北沙参以滋养心阴；配当归、丹参以和血通脉；配酸枣仁、龙骨、牡、淮小麦以宁心安神。诸药相伍，共奏补益气阴，和血通脉，宁心安神之功，而使早搏渐消而愈。

案三　健心脾，清血热，升血小板

患者顾某，女，18岁。1982年11月22日初诊。患者9月中旬偶然发现下肢有皮下出血斑，9月19日又因拔牙出血量多而检查血小板，只有1.8×109/L。平素有齿衄，8月行经达12日之久，此次月经先期，色红有块，舌质淡苔薄，脉滑数。曾经用强的松（40mg/d）治疗无效，而来求治于中医。

辨证：心脾两虚，冲任失调，脾失统摄。

治法：调经益脾，养血止血。

处方：四物汤合二至丸加减。当归、制香附、震灵丹（包煎）、陈棕炭、藕节炭各9g，女贞子、旱莲草、茜草根、制首乌各12g，生地黄炭10g，川芎、升麻炭、煨木香各6g，仙鹤草30g，4剂。

二诊（11月26日）：药后月经3日即清，经事已调，齿衄、苔脉如前。证属脾不统血，血虚胃热，故治以健脾清胃，滋阴养血。

处方：二至丸合玉女煎加味。女贞子、旱莲草、生地黄、干芦根各12g，太子参、玄参各10g，麦冬、知母、牛膝、茜草根、藕节各9g，仙鹤草、石膏（先煎）各30g，大枣5枚，7剂。

三诊（12月3日）：药后齿衄好转，原方再进7剂。

四诊（1983年1月28日）：药后齿衄已止，紫癜渐消，舌尖红苔中灰两侧黯，脉细无力，血小板4.7×109/L，守方再服7剂。

五诊（2月4日）：齿衄已止，紫癜消失，昨日行经，色红量多，难寐多梦，舌质红苔薄白，脉沉细数。证属心脾两虚，血不循经，目前天癸临期，先拟调经理冲任为法。

处方：四物汤合二至丸加减。当归、赤芍、牡丹皮、焦山栀各9g，生地黄、女贞子、旱莲草各12g，茺蔚子10g，仙鹤草、茅根、夜交藤各30g，藕节15g，5剂。

六诊（2月9日）：齿衄及紫癜消失后均未复发，月经已净，以往每次行经10余日方净，且腹痛难忍，而用中药后行经3～5日即净，腹痛亦很轻，唯觉头痛耳鸣，舌苔薄微腻，脉细。病机同上，守上方加川芎茶调散9g（包煎），10剂。

七诊（2月18日）：自无所苦，2月7日复查血小板7.7×109/L，强的松量减为10mg/d，苔薄脉细，守方再服7剂。

八诊（2月25日）：症情稳定，复查血小板11×109/L，强的松量渐减为2.5mg/d，逐渐停用。守方继服巩固，血小板一直稳定在7.4×109～11×109/L，随访半年未复发。

按语：本案所见齿衄、皮下紫癜、月经过多等出血性表现，皆因血小板减少引起，其病机可分为三个阶段，初因血热妄行而溢血，继而出现心脾两虚，脾不统血之症；久之则见阴血不足，血不循经之象。三者可彼此影响而加重，如血热妄行而出血，出血久之则心脾失养，心虚则无权主血，脾虚则失去统摄之权，久病伤阴则阴血不足，久病及肾则冲任失调，经血淋漓。总之出血乃其主要矛盾，故整个治疗过程中抓住心脾两虚、冲任失调、阴虚血热为主证，以健益心脾、调理冲任、滋阴凉血止血为法，仅服药47剂便获效，守方继服调理则疗效巩固，愈而不发。

案四　高血压合并外感

患者叶某，男，61岁。1983年4月4日初诊。素患高血压病。昨晚7时许发热恶寒，测体温38.8℃，化验血白细胞12.7×109/L，中性粒细胞百分比79%，淋巴细胞百分比15%，单核细胞百分比6%。诊见面红，纳差，便秘，舌质红，苔薄黄，脉浮弦。血压160/100mmHg。

辨证：素体肝肾阴虚，又外感风热之邪，寒热风扬，新邪外束。

治法：治标（表）为先。取法辛凉透表，清热解毒，疏风息风。

处方：栀子豉汤合银翘散加减。淡豆豉、全瓜蒌各12g，金银花、连翘、牛蒡子、蔓荆子、炒荆芥、炒防风、六神曲、焦山栀各9g，蒲公英30g，淡竹叶6g（后下），荷叶一角。服药2剂后热退而愈，标证已去，改治本病。

按语：本案素患高血压病，正值血压升高之时而感受外邪，其本肝肾阴虚，肝阳上亢；其标外感风热之邪，外风与内风相合，寒热风扬，则热势炽盛，故以清热透表，疏风息风之法获效。

案五　高血压合并外感

患者吴某，女，52岁。1983年4月4日初诊。素有高血压病史，今发热恶寒4日，经服西药不退，头痛骨楚，咳嗽痰多，咽红咽痒而干，小溲灼热，舌质红，苔薄，脉浮数（脉率104次/分）。测体温38.3℃，X线胸透见心肺正常，主动脉弓迂曲增宽。

辨证：风热束表，肺气失宣。

治法：辛凉解表，宣肺化痰。

处方：栀子豉汤合银翘散加减。淡豆豉12g，焦山栀、金银花、连翘、荆芥、防风、牛蒡子、蔓荆子、桑叶、桑白皮、枇杷叶、前胡、百部、杏仁各9g，蒲公英30g，淡竹叶6g，薄荷5g（后下），2剂。

二诊：热退，咳嗽减轻，咳痰减少，舌质偏红苔薄，脉弦滑，证药合意，再以前法出入，守方去豉、薄、荆、防，加紫菀9g，继服5剂。

于1983年4月27日随访，愈后未见复发。

按语：本案素体肝肾不足，发热4日，经服西药而未解，风热之邪留恋于肺卫，故见咳嗽、咳痰等肺卫之症，方以清热解表之中加入宣肺化痰之品而调理取效。

案六　喉痹

患者吴某，男，12岁。1983年6月6日初诊。发热6日，经西医治疗仍热势不退。诊见恶寒发热，体温38℃，咽喉疼痛，吞咽痛甚，头昏，鼻衄，二便尚可，舌质红，脉浮弦。检查见咽红充血，左侧扁桃体见脓性分泌物。

辨证：风热内蕴，壅结于喉，肺失清肃。

治法：清热解毒，宣肺透邪。

处方：栀子豉汤合银翘散加减。淡豆豉12g，焦山栀子、金银花、连翘、牛蒡子、荆芥、防风、黄芩、六一散（包煎）各9g，蒲公英、大青叶各20g，薄荷（后下）5g，桔梗、淡竹叶、甘草各6g，芦根12g，3剂。

二诊（6月9日）：药后热退，喉痛消失，鼻衄亦止，唯觉纳差，乏力，面黄体瘦，舌质淡红，苔白，脉弦细。证属热邪初退，胃阴已伤，脾失运化，故转法以清养胃阴，健脾助运。

处方：太子参、土炒白术、玄参、麦冬、天花粉、六神曲各9g，生地黄、谷麦芽各10g，桔梗、甘草各6g。再服3剂以调理善后。

按语：本案乃喉痹之证，经西医诊治6日仍热势不退，此因风热内蕴，壅结于喉，故见喉痛、乳蛾化脓等症，治以宣肺透表，清热解毒，仅服3剂而愈。

小结：万希文教授认为，以上三例尽管症情不尽相同，但其病因同属外感风热之邪，风与热皆为阳邪，两阳相劫，犹如风火相煽，风与热邪合而为患，则热势炽盛，故三案均以栀子豉汤合银翘散加减治疗而获愈，《伤寒论》栀子豉汤既可清热除烦，宣散胸中郁结与肺卫之邪，又可清解气分之热，以防热邪由表及里，此乃治未病也，尤在泾谓：“栀子体轻、味苦微寒，豉经蒸熟，可升可降，两者相合，能彻散胸中邪气，为除烦止燥之良剂。”《温病条辨》银翘散以辛凉解表，疏风散热，吴鞠通论此方云：“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。”故两方虽出于不同时代，但联合应用，恰到好处，取效甚佳，此可见单以中医中药论治发热疾患是颇为理想的。