第二节　眼科检查

一、视功能检查

视功能检查即对视觉基本功能如形觉、光觉、色觉、立体视、视野及视神经传导功能进行检查，可分为视觉心理物理学检查（视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度）及视觉电生理检查两大类。

（一）视力

视力（visual acuity）又称视锐度，用于检测形觉功能，中心视力是形觉的主要标志，分为远、近视力。是测量分辨二维物体形状和位置的能力，代表黄斑中心凹处的视觉敏锐度。

检查视力须两眼分别进行，一般先右后左，测量时可用手掌或小板遮盖对侧眼，遮盖时避免压迫眼球。世界卫生组织规定矫正视力低于0.05为盲。

（二）视野

视野（visual field）是指眼向前方固视某一点时所看见的空间范围。与只占视野上约5°范围的“中心视力”相比而言，视野又称为“周边视力”，是非常重要的视功能之一。正常视野有两个含义：①视野的绝对边界达到一定的范围；②全视野范围内各部分光敏感度正常，除生理盲点外，正常视野内不应有光敏感度下降区或暗点。距中心注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围称为周边视野。世界卫生组织规定视野小于10°者，即使中心视力正常也属于盲。

1.视野检查方法

视野检查包括动态、静态视野检查和超阈值静点检查。

（1）动态视野检查：用同一刺激强度的视标从视野周边部不可见区向中心可见区移动，探测不可见与可见区的分界点，这一分界点即为该视标的阈值，所有同一阈值相邻点的连线即为该视标的等视线和暗点范围。暗点等视线包围的区域为视标看不见范围，一般等视线包围的区域为视标可看见范围。

（2）静态视野检查：视标不动，通过逐渐增加视标刺激强度测量受检眼视野中某一点从不可见到可见光的阈值。在视野中某一点静态呈现一系列不同刺激强度的视标，在可见率为100%和可见率为0的视标之间，有一可见机会为50%的视标，该视标的刺激强度即为该检查点的阈值。

（3）超阈值静点检查：在某一视野范围内，如某一等视线内，用超阈值视标静态呈现来探查暗点。若在一等视线范围内某处看不见理应看见的超阈值视标，提示该处可能存在暗点。

2.正常视野

正常动态视野的平均值为上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°。生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，水平中线下1.5°，其垂直径为7.5°，横径为5.5°。生理盲点的大小及位置因人而稍有差异。在生理盲点的上、下缘均可见到有狭窄的弱视区，为视盘附近大血管的投影。

3.病理性视野

病理性视野可因疾病不同而有多种表现。

（1）向心性视野缩小：常见于视网膜色素变性、青光眼等疾病。

（2）偏盲：以注视点为界，视野的半边缺损称偏盲。同侧偏盲多为视交叉以后的病变所致。有部分性、完全性、象限性3类，而以部分同侧偏盲多见。颞侧偏盲常从轻度颞上方视野缺损到双颞侧全盲，为视交叉病变所致。

（3）视野缺损：①扇形缺损：尖端位于生理盲点，常见于缺血性视神经病变等；尖端位于中心注视点，为视路疾患。②象限形缺损：为视放射的前部损伤。③鼻侧阶梯形缺损：为青光眼的早期视野缺损。

（4）暗点：在正常视野范围内，除生理盲点外，出现的其他任何暗点均为病理性暗点。①中心暗点或旁中心暗点：常见于黄斑病变、球后视神经炎等。②弓形暗点：常见于青光眼、缺血性视神经病变等。③环形暗点：常见于视网膜色素变性、周边部视网膜脉络膜病变等。

（5）生理性盲点扩大：见于视盘水肿、高度近视等。

（三）色觉

视网膜锥体细胞辨别颜色的能力称色觉（color vision）。色觉异常可分为先天性和后天性。先天性色觉异常是一种性连锁隐性遗传病，患者出生时已具有，并向后代遗传。后天性色觉异常又称获得性色觉异常，为某些眼病、颅脑病变、全身疾病及中毒所致，一般不遗传。色觉障碍按其轻重可分为色盲和色弱，对颜色完全丧失辨别能力的称色盲，对颜色辨别能力减弱的称色弱。色盲中以红绿色盲最常见。

（四）暗适应

当人从明处进入暗处时，起初对周围物体无法辨认，以后渐能看清暗处的物体；这种对光的敏感度逐渐增加，最终达到最佳状态的过程称为暗适应（dark adaptation）。测定眼对光的感受性随照明强度的变化可以得到暗适应曲线。正常人最初5分钟对光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15分钟提高又加快，15分钟后又减慢，直到50～60分钟达到稳定的最高程度。在5～8分钟曲线有一个转折点，为视锥细胞暗适应过程结束，此后是视杆细胞的暗适应过程。暗适应检查可以对夜盲这一主观症状进行比较客观和量化的评定，可用于诊断和观察各种可以引起夜盲的疾病，如视网膜色素变性、维生素A缺乏症、先天性遗传性夜盲症等，以及一些对视网膜光化学变化发生间接或直接影响的视网膜和全身疾患。暗适应的检查方法包括对比检查法和暗适应计检查法。

（五）立体视觉

立体视觉（Stereoscopic vision）又称深度觉，是在三维视觉空间、基于双眼视网膜的相关信息去感知深度的能力，一般是以双眼单视为基础。立体视锐度的正常值≤60弧秒。立体视觉检查可采用同视机、立体视觉检查图谱等。

（六）对比敏感度

对比敏感度（contrast sensitivity function，CS）是视觉功能的重要指标之一，是指人眼在不同空间明亮对比下分辨物像的能力。还表现为对各种点线与空白间明暗程度差别（即对比度）的分辨能力。将不同的空间频率作为横坐标，对比敏感度函数作为纵坐标，可绘制出一条对比敏感度函数曲线。正常人的CS曲线为一倒“U”形，即对中空间频率的正弦波条栅的CS高，对低、高空间频率的正弦波条栅的CS较低。临床上可用于多发性硬化、视神经损伤、视神经炎、青光眼、黄斑部病变、弱视以及眼外伤等的视觉功能评价；了解先天性白内障及白内障术后无晶体眼的视功能，预测术后视功能的恢复情况；科学地评测角膜屈光手术的疗效等。

（七）视觉电生理

视觉电生理检查是利用视器的生物电活动了解视觉功能，包括眼电图（electrooculogram，EOG）、视网膜电图（electroretinogram，ERG）和视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）。视觉电生理检查是一种无创性客观视功能检查方法，可以分层定位从视网膜至视皮层的病变部位；可以在屈光间质混浊时了解眼底有无严重病变；选用不同的刺激与记录条件，还可将视网膜的局部病变、视杆细胞和视锥细胞的功能状况进行分别测定。

1.眼电图

因眼球前极到后极存在电位差，故不加额外光刺激时也有静息电位。EOG是使眼球依一定的角度转动，导致静息电位发生变化，在明适应和暗适应下记录静息电位的变化，测定变化中的谷值与峰值并进行对比。EOG主要反映视网膜色素上皮和光感受器复合体的功能，也用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。主要适用于视网膜色素上皮病、视网膜疾病、脉络膜疾病、中毒性视网膜疾病、视网膜血管疾病等的检查。

2.视网膜电图

ERG是指光刺激视网膜时从角膜电极记录到的视网膜电反应的总和。主要反映感光细胞到双极细胞及神经节细胞的功能。通过改变背景光、刺激光及记录条件，分析ERG不同的波，可辅助诊断各种视网膜疾病。根据刺激视网膜条件的不同，ERG又可分为闪光视网膜电图（flash-ERG）、图形视网膜电图（pattern-ERG）、闪辉视网膜电图（flicker ERG）和多焦视网膜电图（multifocal ERG，mERG）。

（1）闪光ERG（F-ERG）：主要反映视网膜神经节细胞以前的视网膜功能。由一个负相的a波和一个正相的b波组成，叠加在b波上的一组小波为振荡电位（oscillatory potentials，OPs）。各波改变的临床意义主要有：①a波和b波均下降：提示视网膜内层和外层均有损害；②b波下降、a波正常：反映视网膜内层功能受损；③OPs波下降或熄灭：提示视网膜血液循环障碍。

（2）图形ERG（P-ERG）：主要反映视网膜神经节细胞层的功能。正常图形ERG由小的负波、较大的正波和随后负的后电位组成，目前多以a波、b波和负后电位来表示。它的起源与神经节细胞的活动密切相关，其正相波有视网膜其他结构的活动参与。主要用于开角型青光眼、黄斑病变等眼病的检查。

（3）多焦ERG（mERG）：主要反映了后极部的视网膜功能。在同一时间内对视网膜多个部位进行高频刺激，由体表电极记录反应信号，再经计算机特定的程序处理、分析，可得到对应于每一被刺激区域的局部反应波形，并可用立体三维图像直观地反映视网膜的功能。通过分析mERG的时间和空间非线性成分，可了解视网膜不同层次的功能，定量分析病变部位和病变程度。主要用于诊断及判断手术后视网膜功能。

3.视觉诱发电位

VEP是指视网膜受闪光或图形刺激后，经视路传递，在视皮层枕叶诱发出的生物电活动。其反映视网膜神经节细胞以上视通路的功能状况。根据刺激视网膜条件的不同，又分为闪光VEP（F-VEP）与图形VEP（P-VEP）两种。P-VEP是最常见的检查方法，因为视皮层对图形刺激非常敏感，可用于黄斑病变，视神经病变和青光眼的诊断及客观视力测定。临床应用：①视神经和视路疾病，多表现为P-100波的振幅下降和峰时延长；②继发于脱髓鞘疾病的视神经炎，多表现为P-100波的振幅正常而峰时延长；③检测弱视的治疗效果；④判断婴幼儿和无语言能力儿童的视力；⑤鉴别伪盲；⑥预测屈光间质混浊的患者术后视功能。P-VEP的检测结果比F-VEP的结果更可靠，但视力低于0.3时，则需用F-VEP检查。