二、中医眼科诊法的特色

中医眼科诊法包括望、闻、问、切四部分，以重视眼部病证为眼科诊法的特色，在整体辨证时亦不能忽视舌诊和脉诊。

（一）望诊

传统的望诊是用肉眼观察眼部病变，《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”现代应用裂隙灯显微镜、检眼镜、眼底照相机等科学仪器，扩大和丰富了望诊的内容。但传统中医望诊具有独特的理念，包含着丰富的临床经验，如《审视瑶函》谓：“夫有诸中然后形诸外，病既发者，必有形色部位之可验，始知何脏何腑，某经某络，所患虚实轻重，然后对症医治，则综理清而攻守当矣。”非仪器检查所能替代的，故传统与现代结合，更有利于病证的诊断。

1.察眼神

望眼神是眼科望诊的特色，是诊断的第一步。《审视瑶函》谓：“凡观人目而无光华神色者，定是昏朦。”眼神是眼表的形象且兼具意象的内涵，通过取象比类能够反映出人体气血盛衰和脏腑功能。若见上睑上举乏力，常欲闭目，白睛浮肿，眼球呆滞，外观漠然；或眼睑频眨，白睛黑睛干燥无光泽；或白睛赤脉色污，黑睛翳膜，黑白对比不鲜明，眼位偏斜目不专注，这些都给人以眼神无精彩的感觉，预测人体有气血不足或脏腑阴阳偏胜的存在。眼睛是心灵的窗口，人的精神情绪和性格也可以从眼神中反映出来：怒则目扬，双目睁大，炯炯逼人；忧思则瞑目，闭目沉思，呆若木鸡；惊恐则目呆，神乱视惑，瞳神散大。眼神反映七情刺激引起脏腑气血逆乱，神散预示应及时调整情绪、调理身体。

2.望胞睑

望胞睑包括望上、下睑的形态及病灶的表现。

观察胞睑是否开闭自如，两眼胞睑是否对称。若上睑下垂，额纹抬起，上睑仍不能提起者为上胞下垂（相当于上睑下垂），多属脾气弱，清阳不升。若小儿胞睑频频眨动不能控制，为目劄（相当于频繁瞬目），属脾虚肝旺，气血不和，肝风内动。若胞睑不自主地牵拽跳动，不能随意控制，心烦不宁，遇劳加剧，为胞轮振跳（相当于眼轮匝肌抽搐引起的眼睑痉挛跳动），属血虚生风。若胞睑抽动，不欲睁眼，常欲垂闭，或伴面部抽动，属中气不足。

观察睑弦有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐、有无脱落现象，睫毛根部有无红赤、鳞屑、脓痂、溃疡与缺损。若胞睑边缘红赤、溃烂、痒痛，为睑弦赤烂（相当于睑缘炎），多属风热邪客于胞睑与湿热相搏，或伤津化燥。若胞睑内翻，睫毛倒入，为倒睫拳毛（相当于睑内翻倒睫），多由脾肺液损，胞睑筋肉拘挛内翻，使睫毛倒入损伤黑睛。

观察胞睑皮肤有无水疱、脓疱、红肿、水肿等，及其部位、范围和程度。若胞睑局部红肿，或生于胞睑边缘形如麦粒，为针眼（相当于睑腺炎），多属风热邪毒客于胞睑。若胞睑红赤溃烂，若遍布于胞睑表面者，为风赤疮痍（相当于眼睑湿疹、睑皮炎），属脾胃湿热，风火上攻。若胞睑肿胀，不红不痛，皮色光亮，按之松软，胞虚如球，属气湿泛溢，停聚胞睑。若胞睑皮肤瘙痒，肿起骤然，皮色微红，属卫气不固，外感风邪。

观察胞睑内面脉络是否清晰，表面是否光滑，有无颗粒、瘢痕、结石以及异物存留等。若胞睑内生硬结，皮色如常，为胞生痰核（相当于睑板腺囊肿），属痰湿凝结，阻塞脉络。若胞睑内面颗粒丛生，色黄而软，形如粟米，为粟疮（相当于滤泡性结膜炎），多因脾胃湿热所致。若胞睑内面细小粒丛生，色红而坚，形如花椒之皮，为椒疮（相当于沙眼），多为内外合邪上壅胞睑。

3.望两眦

望白睛包括对白睛色泽、形态、血络多少和分泌物的辨识。

观察两眦皮肤有无红赤糜烂，两眦有无红肿及瘘管；泪窍是否存在，有无外倾或内卷及分泌物溢出。两眦内应于心，泪窍开口于内眦。大眦附近赤肿高起如枣核，继之破溃出脓，为漏睛疮（相当于急性泪囊炎），是心火上燔，积久而成。多泪者（相当于溢泪症）有“热泪”和“冷泪”之分，“热泪”者泪出汪汪有热感，为肝经蕴热、复感风邪；“冷泪”者无时泪下，或泪液清稀无热感，为脏腑精血不足，约束无权，或复感外邪，邪引泪出。

4.望白睛

观察白睛是否红赤，红赤的程度及范围（结膜充血、混合充血、睫状充血）。若白睛骤然红赤，眵多热痛者，为暴风客热（类似于急性细菌性结膜炎），属风热相抟，客于肺经。广泛流行者，为天行赤眼（相当于流行性出血性结膜炎），时气毒邪上犯。

观察白睛表面是否光滑，有无结节或疱疹，注意其形态、部位、大小及血络情况。若白睛内生结节隆起，颜色紫红，为火疳（相当于前巩膜炎），是火热毒邪蕴积肺经，血络瘀阻。若白睛浅层小泡凸起形若玉粒，名曰金疳（相当于滤泡性结膜炎），多由肺阴不足，燥热上炎所致。

观察白睛有无膜状物，并注意膜状物的进展方向及赤脉的粗细、多少。若胬肉侵睛（相当于翼状胬肉），内生赤丝虬脉，为心肺积热，风热外乘，热郁血滞。

观察白睛颜色有无黄染、青蓝等。若白睛色黄，为肝胆湿热熏蒸。若白睛现青蓝色（如巩膜炎后期），是肝火上逼，血脉阻滞。

观察白睛浅层下有无出血，出血的部位与范围。若白睛色似胭脂，是血溢脉外（相当于结膜下出血）。

5.望黑睛

望黑睛主要是针对黑睛翳障的辨识。

观察黑睛大小与透明度。重点观察有无翳障及其部位（浅层、深层）与形态（星点状、片状、树枝状、地图状、圆盘状、凝脂状或蚕食状）。若黑睛生翳，色灰白或微黄，状如凝脂，且多伴有黄液上冲，属凝脂翳（相当于化脓性角膜溃疡），为风热邪毒壅盛，肥、浮、脆嫩者，善变速长，预后凶险。若黑睛生翳溃陷，四周略高起，边缘不整齐，形如花瓣，或似碎米、鱼鳞状，为花翳白陷（相当于角膜溃疡），多为肝肺积热，攻冲风轮。若黑睛生翳，呈细小聚生之状，或连缀成树枝状，或团聚成片，为聚星障（类似于单纯疱疹病毒性角膜炎、浅层点状角膜炎等），为风热毒邪侵犯黑睛。若黑睛有白色翳障，厚薄不一、部位不定、表面光滑、边缘清楚，且眼无赤痛，属黑睛宿翳，均为邪热所伤，气阴亏虚，血凝不散。

观察黑睛有无异物及其性质和部位，有无穿透伤及穿透伤口的大小，有无黄仁脱出等。若黑睛突起，黄仁脱出，形如旋螺，为旋螺突起（类似于角膜葡萄肿），是肝热过甚。若黑睛穿破形成漏孔（相当于角膜瘘），多属肝胆火炽。

对黑睛翳障的预后判断，《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》谓：“与其薄而沉损，不若厚而浮嫩，红者畏紫筋爬住，白者怕光滑如磁，故沉涩光滑者，医必难愈，轻浮嫩者，治必易除。”实系黑睛翳障望诊中一大要点。

6.望瞳神

望瞳神包括瞳孔以及眼内其他组织的形态。

观察瞳神的大小、形态、位置与对光反应，双眼是否对称。若瞳神散大（瞳孔直径大于5mm，或比对侧大）可见于青盲（相当于视神经萎缩）等病，若病变时间较短，又伴有眼珠胀硬，则多为风火痰气上壅，恐有五风之变（五风内障，相当于青光眼）。若瞳神紧小，甚者小如粟米，或如针孔，或有瞳神干缺、瞳神欹侧，类似于虹膜睫状体炎，为肝胆火盛，为《原机启微》“强阳抟实阴之病”。

观察瞳神颜色是否正常。若瞳神发白，阴看则大，阳看则小，为圆翳内障（相当于老年性白内障），是高年精血亏之病。瞳神映红色或黄仁前有积血，系血溢络外，血灌瞳神（前房积血或玻璃体积血）。若瞳神不大不小，外观无明显异常，仅有视物障碍，属于内障眼病，应用检眼镜等仪器检查。

7.望眼珠

眼部望诊还包括望眼珠的位置、运动、大小、突出和震颤情况等。若眼珠偏离正位，失去常态，运动受限，为目偏视（相当于斜视），多为禀赋不足，脾虚或风邪入中。若眼珠逐渐突起，眼睑闭合不全，眼珠红赤肿胀，凝定如鹘鸟之眼，为鹘眼凝睛（相当于眼眶假瘤、甲状腺相关眼病等），多属邪热亢盛，阴亏血瘀。若眼珠红肿疼痛突起，甚至高出眼眶，发病较急，病势汹涌，为突起睛高（相当于炎症性突眼），多由风热火毒上攻所致。若眼珠不自主运动不息，向左右或上下不停地有节奏地往返颤动或旋转，称为辘轳转关（相当于眼球震颤），多因肝风内动，风邪搏击，致筋脉振惕，双眼运动不定。

（二）闻诊

闻诊包括听声音与嗅气味。听声音主要是通过听患者的语言、呻吟、咳嗽等声音，取得信息，判断体质的强弱和病性的寒热。如语音洪亮表示中气充沛。目系病变伴语言謇涩，甚则失语，与肾经亏虚，髓海不足有关。语音嘶哑，口干舌燥，属肺阴不足，气阴耗伤。色似胭脂而有剧烈咳嗽者为肺热伤络，血溢络外。药后呃逆属胃气上逆，其声有力，可能系方药过于寒凉或辛热，寒邪或热邪客于胃腑所致。嗅气味是指嗅病室、病体等的异常气味。口气重者多与口腔不洁、龋齿和消化不良有关。如小儿口气酸臭，食欲不振，脘腹胀满，便秘多食积不化。鼻塞、头痛、脓涕腥臭，可能有副鼻窦炎。口腔、鼻窦的病灶都可直接或间接成为眼病的病因，引起感染性或免疫性眼病。

（三）问诊

问诊是通过询问以了解眼病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与眼病有关的情况以诊察眼病的方法。问诊在眼科四诊中占有重要的地位，必须按辨证要求，有目的有次序地进行，既要突出重点，又要全面了解。临床上首先要询问患者眼部的自觉症状，有关眼病的病史，如发病时间、起病情况及治疗经过等，再问全身的自觉症状。

1.主诉

主诉是指患者对最主要的症状和（或）体征的描述。包括患者自我感觉最主要的症状或最明显的体征及其性质、持续时间与部位等。

2.问病史

（1）询问发病时间与起病情况，是单眼还是双眼、是初发还是复发、有无时间性或季节性，起病及病情变化发展的快慢，主要症状的性质和变化情况，以及伴随症状等。

（2）了解可能引起疾病发生的诱因，如有无发热、外伤、情绪波动、饮食不节、工作压力、目力使用情况或戴镜情况，是否接触过红眼病患者，有无过敏药物及食物等。

（3）了解是否经过治疗，曾使用过的药物及使用时间，疗效如何，目前是否还在继续使用等。

（4）询问患者既往的眼病史、健康情况以及家族有无类似眼病史等。

3.问眼部自觉症状

眼部自觉症状是眼科辨证论治的重要依据，也是问诊的重点内容之一。

（1）视觉症状：是急性起病还是缓慢发病；视力下降，是远视力下降还是近视力下降，或远近视力均下降；视物不清是白昼如常而入暮目暗，还是与此相反；结合是否伴黑睛生翳，是否戴过眼镜等情况，可了解此病属于外障或内障、近视或远视，以及是否为高风内障等，亦可作为辨虚证、实证之参考。视野缺损情况；眼前黑影的形状及方位，是固定还是飘动的。视灯光虹视现象，出现的情况；视物变形、变色、视一为二，单眼还是双眼存在；眼前闪光感，闪光的程度、时间。可结合内眼检查，四诊合参，测知病在何位，在气或在血。

（2）感觉症状：①眼痛：了解眼痛的性质、部位、持续时间以及有关兼症，如胀痛、灼痛、转动痛，疼痛持续不缓解或时发时止，是否伴有恶心呕吐等；眼痛的诱发和缓解因素，如休息后缓解，阅读后加重，疼痛喜按或拒按；是否有牵涉痛。以初步了解是外障或内障眼病，其证属虚或属实。②眼痒：眼痒的性质和程度，与季节、环境、饮食、睡眠的关系，以及与使用化妆品有无关联。以了解是否具有时复的特点，目痒属风、属火，还是属血虚。③流泪：了解流泪的性质，如热泪如汤、冷泪常流、羞明流泪、迎风流泪或眵泪混杂等；流泪是否眼痛或目昏；是否少泪而干涩，是否伴口鼻干燥。以初步考察是否属外感眼病，或是因肝虚不能敛泪、生泪所致。④眼眵：了解眼眵性质及量的多少，如黏稠似脓、稀如黏水，或干结，或呈丝状；色黄、色白还是微绿色；眼眵是骤起还是常有。以了解肺热之实，是否兼夹湿邪等。

4.问全身症状

（1）头面部情况：①有无头痛：头痛的原因甚多，眼病也可伴有头痛。了解头痛发生的先后、持续时间、部位、性质、诱因及缓解因素等，是否伴有恶心呕吐等。结合检查，以初步了解是否为黑睛疾患、瞳神紧小症、绿风内障或其他内障眼病引起，是属外感还是内伤，是否兼有经络病变等。②有无口干口渴，及其饮水的性质，是否兼有口苦、口腻等；有无耳鸣、耳胀、耳聋，是否有鼻塞流涕、口疮、咽部疼痛等。以了解其证属热、属湿，还是阴血少。

（2）饮食与二便：了解患者平素饮食习惯及嗜好，近日食欲及食量有无增减。有无大便干结或溏泄；小便清长还是黄赤等。以了解脾胃的虚实，及是否有心经实热、阳明腑实、肾阳不足等。

（3）妇女经带胎产：了解月经期变化，经量、颜色情况，是否有瘀块，是否有经前胁胀或经来腹痛；白带的量和性质，是否黏稠腥臭；是否处于妊娠期、哺乳期或为新产之后；分娩时是否有出血过多等现象。以了解有无气滞血瘀。

（四）切诊

切诊包括眼部触诊和脉诊两部分，是望诊和问诊的重要补充。眼部触诊主要包括触按胞睑有无肿块、硬结及压痛，肿块的软硬、大小、部位、边界是否清楚。胞睑、眶内生脓肿，触诊是否有波动感可判断病灶的成脓情况。用两手食指触按眼珠的软硬，以估计眼压情况。如眼部外伤，触按眶骨有无骨折、皮下有无气肿等。若眼珠突出，触查眶压是否增高，触诊眶内有无肿块，注意肿块的部位、质地、大小和边界是否清楚，表面是否光滑以及肿块活动度等。一般良性肿瘤边界清楚，表面光滑，无压痛，可推动，反之可能为炎性假瘤或恶性肿瘤。按压内眦睛明穴处，观察泪窍有无脓液或黏液溢出。

脉诊是中医诊病的重要诊法之一，外障眼病，其脉多见浮、数、滑、实等；内障眼病，其脉多见沉、细、微、弱、弦等。