四、中医诊断的基本原则

中医学整体观念认为人体是一个内外协调统一的有机整体，这种统一不仅存在于机体自身结构与功能方面，而且存在于对自然界与社会的适应调节能力方面。因此，中医诊断在诊察局部的同时，还要注意全身状况，并充分考虑自然与社会环境等因素可能对人体产生的影响。当医生面对错综复杂的病情，千变万化、纷纭复杂的临床表现，若要抓住疾病的本质，对病、证做出正确判断，除了应熟悉中医学的理论与知识外，还要遵循中医诊断的基本原则。

（一）整体审察

整体、联系的观点，是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的；人体又受到社会环境和自然环境的影响。当人体脏腑、气血、阴阳协调，能适应社会、自然环境的变化，便表现为身心健康的状态；当内外环境不能维持在一定范围内的和谐统一，便可能发生疾病。人体一旦患病，局部的病变便可影响全身；精神的刺激可导致气机甚至形体的变化；而社会、自然环境适应能力的降低必然产生脏腑、气血、阴阳的失调。因此，任何疾病都是整体功能状态失调在全身或局部的反应。

整体审察的含义，一方面是在通过诊法收集患者的临床资料时，必须从整体上进行多方面考虑，而不能只看到局部的征象。不仅要对局部的病状进行详细的询问、检查，而且要通过寒热、饮食、二便、睡眠、精神状况、舌象、脉象等，了解全身的情况，还要了解病史、家庭、环境、时令、气候等机体以外可能对疾病产生影响的因素。只有全面、系统、准确、动态地收集临床资料，才能做出正确的诊断。另一方面是在对病情资料进行分析时，要求注重整体性，综合判断。既不能简单地把人分割成一个个“系统”，只顾一点，不及其余，也不能只注意到当前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊关系，一定要站在整体的高度，从疾病的前因后果、发展演变上综合考虑。

（二）四诊合参

“四诊合参”，是指四诊并重，诸法参用，综合考虑所收集的病情资料，有利于得出准确的诊断。

疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面且千变万化，而望、闻、问、切四诊是从不同的角度了解病情和收集临床资料，各有其独特的方法与意义，不能互相取代；若仅以单一的诊法进行诊察，势必造成资料收集的片面性，对诊断的准确性产生影响。因此，若要保证临床资料的全面、准确、详尽，必须强调诊法合参。正如《濒湖脉学》所说：“上士欲会其全，非备四诊不可。”《四诊抉微》也说：“然诊有四在，昔神圣相传，莫不并重。”

医生若对望诊或脉诊等单一诊法有精深的研究和专长，值得称道，但若独以某法为重而忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊，则不可取。张仲景批评说：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”医生不能全面了解病情，便难以做出正确的诊断。

实际上，临床诊察过程中四诊资料具有相互参照、印证、补充的作用，收集时难以截然分开，往往望时有问、有闻，按时也有望、有问等。例如对排出物的诊察，往往是既要望其色，又要闻其气，还要问其感觉。又如在腹诊时，既要望其腹之色泽形状，又要叩之听其声音，还要按而知其冷热、软硬，并问其喜按、拒按等。古人称之“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。临床诊病时，有时是望色在先，有时是闻声在先，有时是问病在先，应根据具体情况而定。通过相互参照，判断需进一步检查的内容，而并非按照固定的顺序按部就班地进行。

（三）病证结合

在中医学中，“病”与“证”是密切相关的不同概念。

病是对疾病全过程的特点与发展变化规律所做的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所做的结论。病注重贯穿于整个疾病的基本病理变化，即从疾病发生、发展全过程纵向把握病情；证着眼于疾病某一阶段机体反应状态的病理变化，即从横向认识病情。辨病的目的是从疾病全过程、特征上认识疾病的本质，把握疾病的基本矛盾；辨证的目的则重在从疾病当前阶段的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。由于“病”与“证”对疾病本质反映的侧重面有所不同，故中医学强调要“辨病”与“辨证”相结合，有利于对疾病本质的全面认识。

临床进行思维分析时，既可先辨病再辨证，也可先辨证再辨病。如果通过辨病而确定了病种，根据该病的一般演变规律往往也提示了常见的证型，以及基本病理的特点，并可通过辨证判断病情的轻重、缓急与转归。而当疾病的特征性反应不够充分时，可通过辨证先给予患者及时、有效的治疗，再通过观察病情变化，发现疾病的本质，从而明确疾病的诊断。这也从另一个角度体现医生要有对患者高度负责的职业精神。

（四）动静统一

由于疾病是发展变化的，在疾病的发生、发展变化过程中，人体的正气不断地与邪气进行抗争，以期恢复机体阴阳的动态平衡，症状的有无、轻重的变化，往往提示着病情的轻重、缓急与转归。通常情况下，一种疾病具有贯穿始终相对固定的基本病理，其发展演变有其相对的稳定性，是其“静”的一面；但由于个体差异和环境、气候、季节等因素的不同，在疾病的不同阶段，又有其不同的证候变化，是其“动”的一面。例如，感冒的基本病理是外邪侵犯肺卫，一般常见有表证，如果表证未及时治疗，邪气可由表入里，在邪气入里的过程中，由于正气强弱的不同，可以产生多种变化趋势，如寒邪可以化热，形成里热证；表证不解可转化为里证或形成表里同病；实证可以转化为虚证或虚实夹杂等。中医的辨证思维充分体现了对健康状态的动态把握，因此，在明确疾病诊断的同时，要注意观察证候的变化，把握病情发展的趋势，及时调整治疗的法则和方案。