第九节　恶心与呕吐

恶心（nausea）与呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适，紧迫欲呕的感觉，常伴有头晕、皮肤苍白、多汗、流涎、心动过缓、血压下降等迷走神经兴奋症状。呕吐是指胃或部分小肠内容物逆流，经食管从口腔排出体外的一种现象。恶心与呕吐均为复杂的反射动作，恶心常为呕吐的前奏，但也可单独出现，亦可仅有呕吐而无恶心。

呕吐可将食入胃内的有害物质吐出，从而起到保护性作用，但频繁而剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养障碍，有时还会引起食管-贲门撕裂（Mallory-Weiss syndrome）。神志不清者，呕吐物易被误吸造成吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，应予高度重视。

【发生机制】

呕吐由延髓的两个位置相邻而功能不同的中枢控制。一是神经反射中枢，即呕吐中枢（vomiting center），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道和身体其他部位、大脑皮质、前庭器官以及化学感受器触发带的传入冲动，产生呕吐反射；二是化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面，其本身不能直接引起呕吐反射动作，但可接受各种外来的化学物质或药物（吗啡、洋地黄、依米丁、氮芥、硫酸铜）及内生代谢产物（如雌激素、酮体、氮质血症）的刺激，引发神经冲动，并将冲动传至呕吐中枢，引起呕吐。

呕吐过程为内脏与躯体的协调反射运动，先是幽门区关闭、胃窦部持续收缩，胃逆蠕动，胃体与胃底张力减低，继而贲门开放，最后膈肌、肋间肌及腹肌突然收缩，腹压骤增，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃经食管、口腔排出体外。若无恶心与呕吐的协调运动，胃内容物经食道、口腔溢出体外，称反食；反食而再行咀嚼下咽者为反刍。这些都与呕吐不同，应予以鉴别。

【病因】

恶心与呕吐可由多种原因引起，按发生机制不同，大致分为以下4类：

1.反射性呕吐　全身多个脏器和部位受到不良刺激都可能导致恶心、呕吐。

（1）消化系统疾病：是反射性呕吐最常见的一类病因。

1）咽部刺激：如吸烟、剧烈咳嗽、鼻咽部炎症或溢脓等。

2）胃、肠病变：①胃源性呕吐：如急性或慢性胃炎、急性食物中毒、消化性溃疡、胃肿瘤、急性胃扩张或幽门梗阻、功能性消化不良等。胃源性呕吐的特点是与进食有关，多有恶心先兆，呕吐后感觉轻松；②肠源性呕吐：如急性或慢性肠炎、急性阑尾炎、各型肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。肠梗阻常伴腹痛、肛门停止排气排便。

3）肝、胆、胰腺与腹膜病变：如急性或慢性肝炎、肝硬化、肝淤血、急性或慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。其共同特点是有恶心先兆，呕吐后不感觉轻松。

（2）呼吸系统疾病：如百日咳、急性或慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死等刺激支气管或胸膜引起呕吐。

（3）心脏、血管系统疾病：如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层分离等。

（4）泌尿生殖系统疾病：如急性肾炎、急性肾盂肾炎、泌尿系统结石、急性盆腔炎、急性输卵管炎、尿毒症等。

（5）其他：如青光眼、屈光不正、急性鼻窦炎、急性中毒、令人嫌恶的景象与气味等。

2.中枢性呕吐　中枢神经系统的许多病变，如炎症、缺血、出血、颅内高压等均可刺激呕吐中枢，引起呕吐；而药物、化学物、病原微生物毒素、内分泌及代谢障碍的代谢产物则是通过刺激化学感受器触发带，引起呕吐。

（1）中枢神经系统疾病：①颅内感染：如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫等；②脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、后循环缺血、偏头痛等；③颅脑损伤：如脑挫裂伤、颅内血肿或蛛网膜下腔出血等；④癫痫：尤其是癫痫持续状态。

各种病因引起的颅内高压呕吐的特点是：常无恶心先兆，呕吐呈喷射状，吐后不感轻松，常伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经乳头水肿等。

（2）全身性疾病：如各种感染、内分泌与代谢障碍性疾病（早孕反应、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、水电解质及酸碱平衡失调等）及其他疾病（中暑、缺氧、急性溶血、休克）。

（3）药物反应与中毒：药物反应常见于洋地黄、吗啡、雌激素、雄激素、某些抗生素及抗癌药物。中毒常见于有机磷杀虫剂中毒、毒蕈碱中毒、一氧化碳中毒、乙醇及重金属中毒等。

3.前庭障碍性呕吐　常见疾病有梅尼埃病、晕动病、迷路炎等，可伴听力障碍、眩晕等症状。

4.神经性呕吐　见于胃神经症、癔症等，常伴头痛、失眠、焦虑、抑郁等症状。

【问诊要点】

1.呕吐时情况　有无明显的诱因（体位、精神因素、咽部刺激等），既往有无呕吐病史等。如晨间呕吐发生在育龄妇女，要考虑妊娠反应；尿毒症、慢性酒精中毒、鼻窦炎、慢性咽炎也可引起晨间恶心、干呕；服药后引起恶心、呕吐见于药物反应；乘车、船、飞机时发生呕吐见于晕动症。

2.呕吐与进食的关系　进食过程中或进食后呕吐为胃源性呕吐，多见于胃炎、幽门管溃疡、幽门痉挛或精神性因素；进餐6小时以后呕吐，且呕吐物中有隔夜宿食者，多见于幽门梗阻；餐后短时间内呕吐，且集体发病的，多见于急性食物中毒。

3.呕吐特点　有恶心先兆，呕吐后感觉轻松者，多见于胃源性呕吐；无恶心或很轻，呕吐后又可进食，且全身状态较好者，多见于神经性呕吐；喷射性呕吐多见于颅内高压。

4.呕吐物的性质　呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血；呕吐隔日食物，并带腐败气味者，提示幽门梗阻；呕吐物带粪臭味，提示低位小肠梗阻；呕吐物中含大量胆汁，说明梗阻平面位于十二指肠乳头以下；含大量酸性液体，多见于胃泌素瘤或十二指肠溃疡；呕吐物中含蛔虫，见于胆道蛔虫或肠道蛔虫。

5.伴随症状及体征

（1）伴发热：见于全身或神经系统炎症、急性细菌性食物中毒。

（2）伴剧烈头痛：见于颅内高压、青光眼、偏头痛。

（3）伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。

（4）伴腹痛、腹泻：多见于急性胃肠炎、急性细菌性食物中毒及各种中毒、霍乱等。

（5）伴高热、寒战及黄疸：见于急性溶血、胆囊炎或胆石症。

（6）伴贫血、水肿、蛋白尿：见于肾功能不全。

【检查要点】

1.体格检查　应以腹部为重点，检查时注意有无胃型与肠型及胃肠蠕动波，有无肝脾肿大、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音异常及振水音等。神经系统检查应注意意识状态、瞳孔大小、脑膜刺激征及病理反射等。另外，还应注意有无发热、呼出气味异常、黄疸。如伴有畏光、流泪、复视或鼻塞、流涕、前额部疼痛、嗅觉减退、咽部异物感等症状时，应进行五官科检查。

2.实验室及其他检查　需做呕吐物检查及血、尿、粪的常规检查。出现下列情况可做相应的检查：如肝脏病变，可做肝功能检查；肾功能衰竭，应做肾功能检查；内分泌代谢疾病，需做血液生化及内分泌功能检查；消化道疾病可选择X线钡餐、内镜、超声波检查；颅内占位性病变，可做头颅CT检查；前庭器官病变，可做前庭功能检查。